Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

In Westere landen bestaat drie kwart van de galstenen hoofdzakelijk uit cholesterol (Johnston 1993). Deze stenen ontstaan door een oversecretie van cholesterol of een verminderde secretie van galzouten en fosfolipiden. Deze laatste vormen met het cholesterol micellen, waardoor het cholesterol in oplossing blijft. Het onoplosbare cholesterol kristalliseert en groeit uit tot cholesterol galstenen (Guyton 2000, Johnston 1993, NIH Consensus 1993, Toouli 1998). Risicofactoren voor het ontstaan van cholesterol galstenen zijn: leeftijd, vrouwelijk geslacht, obesitas, fors gewichtsverlies, zwangerschap, ethniciteit, parenterale voeding, oestrogenen gebruik, octreotide gebruik en positieve familie-anamnese. Studies hebben geen duidelijke relatie kunnen aantonen tussen dieetgewoonten en het ontstaan van galstenen (Toouli 1998). Non-cholesterol-galstenen zijn onder te verdelen in zwarte en bruine pigmentstenen en bestaan hoofdzakelijk uit bilirubine. Zwarte pigmentstenen zijn geassocieerd met hemolytische stoornissen zoals thalassemie en sikkelcel ziekte. Bruine pigmentstenen kennen meer een relatie met infectie (Johnston 1993, Toouli 1998).

 

Epidemiologie

De prevalentie van galblaasstenen varieert in westerse landen tussen de 13%-22%, afhankelijk van de risicofactoren (Halldestam 2004, NIH Consensus 1993, Strasberg 1993, Toouli 1998). In Nederland worden per jaar 21000 cholecystectomieen uitgevoerd (www.prismant.nl). De directe - ziekenhuis gerelateerde - kosten voor een cholecystectomie in Nederland bedragen ongeveer 55 miljoen euro (Keus 2007). De totale kosten van het galsteenlijden zijn vele malen hoger.

In de Richtlijnen galsteenlijden (2007) wordt galsteenlijden onderverdeeld in i) cholecystolithiasis, waarbij een onderscheid wordt gemaakt in asymptomatisch en symptomatisch, ii) de complicaties van galsteenlijden (cholecystitis & choledocholithiasis) en iii) cholangitis.

Onderstaand wordt cholecystitis besproken.

---

 

Cholecystitis acuta

Acute cholecystitis is een klinische diagnose die gekenmerkt wordt door lokale peritonitis verschijnselen rechts boven in de buik met een positief 'Murphy sign' gecombineerd met koorts en leucocytose (trias). Bij acute cholecystitis kan cholestase voorkomen. Acute cholecystitis komt in 3-9% van alle patiënten met acute abdominale klachten op de spoedeisende hulp voor. In 82-98% gaat acute cholecystitis gepaard met cholecystolithiasis.

 

1. Radiologische diagnose bij calculeuze cholecystitis

Voor de radiologische diagnostiek van acute calculeuze cholecystitis worden transabdominale echografie, scintigrafie en CT gebruikt. Deze worden gebruikt als ondersteuning van de klinische diagnose van acute cholecystitis. Transabdominale echografie is de meest gebruikte beeldvorming. Kenmerken zijn: aanwezigheid van stenen, een ingeklemde steen in de galblaashals of ductus cysticus, vocht in het galblaasbed, galblaaswandverdikking met een gelaagd patroon en hydrops. Hierbij is de galblaas niet te imprimeren/comprimeren middels de echo-transducer.

CT van het abdomen is zinvol bij twijfel over de diagnose cholecystitis en is geschikt voor het aantonen van complicaties van cholecystitis (bijvoorbeeld abcesvorming). In Nederland wordt scintigrafisch onderzoek (HIDA-scan) niet verricht voor de diagnose van acute cholecystitis.

• Conclusies (levels of evidence)
  • De sensitiviteit van transabdominale echografie is 60-100%. De specificiteit is 77-99% (Bingener 2004, Deitch 1981; niveau 1b).
  • CT heeft een sensitiviteit van 92% en een specificiteit van 99% (Bennett 2002; niveau 3).
• Aanbevelingen (levels of evidence)
  • De diagnose acute cholecystitis is primair een klinische diagnose. Bij twijfel is CT onderzoek het onderzoek van keuze (niveau A).

 

2. Radiologische diagnose bij acalculeuze cholecystitis

Acute acalculeuze cholecystitis komt in 2-18% van alle gevallen van acute cholecystitis voor en wordt vooral gezien bij ernstig zieke patiënten. De incidentie op een intensive care unit ligt tussen de 4 en 20%. Factoren als parenterale voeding en shock spelen waarschijnlijk een rol in de pathogenese. Vroege detectie van acute acalculeuze cholecystitis is moeilijk. Vaak is beeldvormende diagnostiek noodzakelijk voor het stellen van de diagnose. Dezelfde radiologische criteria als bij acute calculeuze cholecystitis kunnen worden gehanteerd, echter per definitie in afwezigheid van stenen. Er is geen literatuur over CT bij acalculeuze cholecystitis gevonden.

• Conclusies (levels of evidence)
  • De sensitiviteit is 29-92% en de specificiteit is 94-96% (Kalliafas 1998, Mariat 2000, Mirvis 1986, Puc 2002, Shuman 1983; niveau 3).
• Aanbevelingen (levels of evidence)
  • Transabdominale echografie en CT zijn complementair bij de diagnostiek van acute acalculeuze cholecystitis (niveau D).

 

3. Behandeling van (a)calculeuze cholecystitis

Behandelingsmogelijkheden zijn: conservatief (met antibiotische ondersteuning), cholecystectomie (acuut of uitgesteld) of percutane galblaasdrainage.


3.1 Antibiotica

Bij immuungecompromitteerde patiënten of gecompliceerde cholecystitis (bacteriemieen, sepsis, perforatie) kunnen antibiotica gegeven worden. Antibiotica moeten gericht zijn tegen de enterobacteriaceae (met name E. coli) en eventueel tegen anaerobe bacteriën (met name de Bacteroides species).

• Conclusies (levels of evidence)
  • Er is geen bewijs voor antibiotische behandeling bij acute cholecystitis (Kanafani 2005, Westphal 1999; niveau 4).
• Aanbevelingen (levels of evidence)
  • Antibiotica bij ongecompliceerde acute cholecystitis worden niet aanbevolen (niveau D).

 

3.2 Cholecystectomie

Cholecystectomie kan worden verricht door middel van een klassieke open cholecystectomie, 'small- incision' cholecystectomie of een laparoscopische cholecystectomie. Een andere mogelijkheid is een volledige conservatieve behandeling, die met name overwogen kan worden bij patiënten met ernstige comorbiditeit (Vetrhus 2003). In de meeste onderzoeken wordt voor directe cholecystectomie arbitrair een termijn van 1 week na het begin van de klachten gehanteerd.

• Conclusies (levels of evidence)
  • Directe cholecystectomie leidt tot een sneller herstel met een kortere opnameduur. Er is geen verschil in complicaties en conversies. In 23 tot 26% van de initieel conservatief behandelde patiënten dient alsnog een eerder dan geplande cholecystectomie te worden verricht (Gurusamy 2006, Lau 2005, Papi 2003; niveau 1a).
  • Zowel de 'small-incision' cholecystectomie als de laparoscopische cholecystectomie gaat gepaard met een sneller herstel in vergelijking met de conventionele open cholecystectomie (Assalia 1997, Johansson 2005, Kiviluoto 1998; niveau 1b).
• Aanbevelingen (levels of evidence)
  • Een acute cholecystitis dient bij voorkeur direct geopereerd te worden (arbitrair binnen 1 week; niveau A).
  • Afhankelijk van lokale expertise zal de SIC of de LC de techniek van keuze zijn (niveau A).

   

3.3 Percutane galblaasdrainage

Percutane galblaasdrainage bij acute cholecystitis is een alternatief voor patiënten met een ernstige comorbiditeit. De drainage kan transhepatisch en transperitoneaal worden uitgevoerd. Recidief cholecystitis komt tot 33% voor.

Gezien het relatief lage recidief percentage van cholecystitis is chirurgische vervolgbehandeling na percutane galblaasdrainage vaak niet noodzakelijk.

Indien conservatieve behandeling van acute cholecystitis geen succes heeft kan percutane galblaasdrainage overwogen worden.

In tegenstelling tot de gedateerde literatuur lijkt in de praktijk de voorkeur te worden gegeven aan de transperitoneale techniek. Als reden hiervoor worden de volgende argumenten genoemd: hogere kans op luxatie bij de transhepatische drain, de transhepatische drain is pijnlijker, de transperitoneale route is een makkelijkere toegang voor eventuele vervolginterventies (bv percutane galblaassteenverwijdering). Er is geen plaats voor het uitsluitend leeg aspireren van de galblaas, vanwege de hoge kans op lekkage en een hoge kans op recidief cholecystitis (Ito 2004).

Het wordt zinvol geacht om de doorgankelijkheid van de ductus cysticus aan te tonen door middel van cholangiogram voordat de drain wordt verwijderd. In gespecialiseerde centra kan een eventueel aanwezige galblaassteen via het drainkanaal verwijderd worden.

• Conclusies (levels of evidence)
  • Routinematige percutane galblaasdrainage heeft geen aanvullende waarde bij de conservatieve behandeling van acute cholecystitis (Hatzidakis 2002; niveau 1b).
  • Mortaliteit wordt vooral door onderliggende ziekte veroorzaakt (7.5 tot 17.5%) (Granlund 2001, Hatzidakis 2002, Hatjidakis 1998; niveau 1b).
  • De transhepatische techniek is vaker technisch succesvol en geeft een snellere rijping van het fisteltraject (Hatjidakis 1998; niveau 2a).
  • Percutane galblaasdrainage is succesvol in 95% (Hatzidakis 2002, Sugiyama 1998; niveau 2b).
  • Het voortijdig uitvallen van de katheter komt tot 25% van de gevallen voor en kan bij 6% een gallige peritonitis tot gevolg hebben (Granlund 2001, Hatjidakis 1998, Wise 2005; niveau 2b).
  • De drain kan verwijderd worden na 3 weken omdat dan geen intraperitoneale gallekkage meer optreedt (Hatjidakis 1998; niveau 2b).
• Aanbevelingen (levels of evidence)
  • Percutane galblaasdrainage is een waardevolle alternatieve behandeling voor operatie, met name bij inoperabele patiënten (ASA IV; niveau B).
  • Routinematige percutane galblaasdrainage heeft geen aanvullende waarde bij de conservatieve behandeling van acute cholecystitis (niveau B).
  • De transperitoneale techniek heeft de voorkeur boven de transhepatische techniek (niveau D).
  • De percutane galblaasdrain dient niet eerder dan na 3 weken verwijderd te worden (niveau C) .

 


Operatieverslagen (5)

1. Laparoscopische cholecystectomie

Rugligging. Narcose, neusmaagsonde. Vierkant afdekken vanaf het processus xiphoideus tot voorbij de navel waarbij de spina illiaca anterior superior rechts vrij is voor eventuele conversie. Antimicrobiële profylaxe (Kefzol 2 gram IV 1 uur pre-operatief). Subumbilicale maanvormige huidincisie. Vrijprepareren tot op fascie van de voorste rectusschede en thv. de linea alba een lengte-incisie van 1,5 cm . Teugelen van de fasciebladen met Vicryl CT-3. Digitaal manipuleren van de pre-peritoneale ruimte en met stompe Langebeckse haken het peritoneum a vue brengen. Inknippen peritoneum. Open introductie van de Hasson-trocard. Insouffleren met CO2-gas (6 l/min.; drukbegrenzer op 12 mm Hg). Introductie 0°-scoop. De overige trocards worden onder scopische controle geïntroduceerd. De posities zijn de volgende: een 5-mm trocard ROQ in de voorste axillairlijn (enkele centimeters boven de spina illiaca anterior superior); een tweede 5-mm trocard ROQ in de midclaviculairlijn en een derde 10-mm troicard enkele centimeters onder het processus xiphoideus. De galblaas wordt bij de fundus gevat en over de lever tegen de voorste buikwand aan.gecranialiseert. Inspectie : galblaas is niet/wel goed a vue te krijgen; is wel/niet ontstoken; er zijn wel/geen/weing adhesies. Ik besluit om de laparoscopie te continueren/af te breken. Met een tweede paktang wodt het infundibulum gevat.Conform de “flag”- techniek wordt de hoek van Calot a vue gebracht. Vervolgens worden de arteria cystica en de ductus cysticus vrijgeprepareerd en tussen haemoclips doorgenomen. Al knippend, duwend en coagulerend wordt de galblaas van de lever afgeprepareerd. Zodra dit nagenoeg compleet is worden de leverhilus en het galblaasbed nog eenmaal gecontroleerd op haemostase. Vervolgens wordt de galblaas losgeknipt. De assistent pakt de galblaas nabij de hilus. Wissel scoop van de umbilicale naar de subxiphoidale positie. Via de umbilicale trocard wordt een paktang geïntroduceerd (“krokodillenbek”), die de galblaas van de assistent overneemt. Onder scopische controle wordt de galblaas partieel in de trocard getrokken. De trocard wordt uit de buikwand getrokken, terwijl de paktang de galblaas partieel buiten het abdomen trekt. Al melkend wordt de galblaas nu door de kleine opening naar buiten gebracht. Lukt dit niet, dan kan de opening digitaal iets worden vergroot, eventueel kan de galblaasinhoud worden verwijderd. Verwijderen trocards onder zicht, terwijl de peritoneale holte wordt gedesouffleerd. Sluiten van de fascie van de umbilicale wond met Vicryl 0. Sluiten van de huidwondjes met Monocryl 3.0 intracutaan. Neusmaagsonde mag verwijderd worden. Galblaas wordt opengesneden: er bevinden zich wel/geen stenen in de galblaas. Galblaas wordt opgestuurd voor histopathologisch onderzoek.

2. Conventionele cholecystectomie

Rugligging. Narcose, neusmaagsonde. Vierkant afdekken, vanaf het processus xiphoideus tot voorbij de navel waarbij de spina illiaca anterior superior rechts vrij is. Antimicrobiële profylaxe. Dwarse subcostale incisie (2 cm subcostaal). Incisie van de voorste rectusschede en lateraliseren naar de aponeurosis van de m. obliquus abdominis externus. Met gebogen blauwe tang wordt de m. rectus abdominis opgelicht, waarna deze diathermisch wordt doorgenomen. Ligeren van de a. epigastrica superior. Inknippen van de aponeurosis m. transversus abdominis. Bij ruimtegebruik wordt lateraal de m. obliquus abd. externus/internus en de m. transversus abdominis gekliefd. Inknippen peritoneum. Localisatie van de galblaas. De assistent houdt met de linker hand de met een gaas bedekte darmen weg, en met een leverspeculum wordt de hilus à vue gebracht. Een gaas boven de lever kan het uitzicht verbeteren. Met galblaasklem vastpakken van de galblaas. De galblaas wordt wel/niet gepuncteerd. Inknippen van het peritoneum ter hoogte van de fundus met vrijleggen van de arteria cystica en ductus cysticus door voornamelijk stompe dissectie. Afbinden van arteria cystica met 3.0 Vicryl zo dicht mogelijk bij de galblaas. Er wordt gelet op variaties in het verloop van de arteria hepatica en "tenting" van de ductus choledochus. Na identificatie van de ductus choledochus, afbinden van de ductus cysticus met 1.0 Vicryl. De stomp wordt niet te lang gelaten vanwege gevaar voor stase en secundaire steenvorming; echter ook niet te kort vanwege risico van insnoering van de ductus choledochus. De galblaas wordt uitgenomen. Openknippen van de galblaas door de omloop: de galblaas bevat gal/galstenen/pus. Haemostase. Er wordt wel/niet gespoeld. Sluiten van de buikwand met 2 x PDS-loop in 2 lagen: de voorste en achterste rectusschede worden afzonderlijk geapproximeerd. Sluiten van de huid met Monocryl 3.0 intracutaan.

Bron

1. KJ van Erpecum, JJGHM Bergman, DJ Gouma en OT Terpstra. Gallstone disease. In: Integrated Medical and Surgical Gastroenterology. Bohn Stafleu Van Loghum Houten 2004.
2. Guyton & Hall. Textbook of medical physiology, 10th edition, 2000. Chapter 64. Secretory functions of the alimentary tract: 749-751.
3. Toouli J, Wright TA. Gallstones. Med.J.Aust. 1998;169(3):166-71.
4. Evidence based richtlijn: onderzoek en behandeling van galstenen. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde 2007.
5. Persoonlijk ervaring Dr T.A. Drixler .
6. Bennett GL, Rusinek H, Lisi V, Israel GM, Krinsky GA, Slywotzky CM et al. CT findings in acute gangrenous cholecystitis. Am.J.Roentgenol. 2002;178(2):275-81.
   
7. Bingener J, Schwesinger WH, Chopra S, Richards ML, Sirinek KR. Does the correlation of acute cholecystitis on ultrasound and at surgery reflect a mirror image? American Journal of Surgery 2004;188(6):703-6.
   
8. Deitch EA. Utility and accuracy of ultrasonically measured gallbladder wall as a diagnostic criteria in biliary tract disease. Dig.Dis.Sci. 1981;26(8):686-93.
   
9. Kalliafas S, Ziegler DW, Flancbaum L, Choban PS. Acute acalculous cholecystitis: incidence, risk factors, diagnosis, and outcome. Am.Surg. 1998;64(5):471-5.
   
10. Mariat G, Mahul P, Prev t N, De Filippis JP, Cuilleron M, Dubois F et al. Contribution of ultrasonography and cholescintigraphy to the diagnosis of acute acalculous cholecystitis in intensive care unit patients. Intensive Care Med. 2000;26(11):1658-63.
    
11. Mirvis SE, Vainright JR, Nelson AW, Johnston GS, Shorr R, Rodriguez A et al. The diagnosis of acute acalculous cholecystitis: a comparison of sonography, scintigraphy, and CT. AJR Am.J.Roentgenol. 1986;147(6):1171-5.
    
12. Puc MM, Tran HS, Wry PW, Ross SE. Ultrasound is not a useful screening tool for acute acalculous cholecystitis in critically ill trauma patients. Am.Surg. 2002;68(1):65-9.
    
13. Shuman WP, Rogers JV, Rudd TG, Mack LA, Plumley T, Larson EB. Low sensitivity of sonography and cholescintigraphy in acalculous cholecystitis. AJR Am.J.Roentgenol. 1984;142(3):531-4.
    
14. Kanafani ZA, Khalife N, Kanj SS, Araj GF, Khalifeh M, Sharara AI. Antibiotic use in acute cholecystitis: practice patterns in the absence of evidence-based guidelines. J.Infect. 2005;51(2):128-34. (Westphal 1999) Westphal JF, Brogard JM. Biliary tract infections: a guide to drug treatment. Drugs 1999;57(1):81-91.
15. Assalia A, Kopelman D, Hashmonai M. Emergency minilaparotomy cholecystectomy for acute cholecystitis: prospective randomized trial--implications for the laparoscopic era. World J.Surg. 1997;21(5):534-9.
    
16. Gurusamy KS, Samraj K. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Cochrane Database Syst.Rev 2006(4):CD005440.
    
17. Johansson M, Thune A, Nelvin L, Stiernstam M, Westman B, Lundell L. Randomized clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis. Br.J.Surg. 2005;92(1):44-9.
    
18. Kiviluoto T, Siren J, Luukkonen P, Kivilaakso E. Randomised trial of laparoscopic versus open cholecystectomy for acute and gangrenous cholecystitis. Lancet 1998;351(9099):321-5.
    
19. Lau H, Lo CY, Patil NG, Yuen WK. Early versus delayed-interval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a metaanalysis. Surg Endosc 2005.
    
20. Papi C, Catarci M, D'Ambrosio L, Gili L, Koch M, Grassi GB et al. Timing of cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: a meta-analysis. Am.J.Gastroenterol. 2004;99(1):147-55.
    
21. Vetrhus M, Soreide O, Nesvik I, Sondenaa K. Acute cholecystitis: delayed surgery or observation. A randomized clinical trial. Scand.J.Gastroenterol. 2003;38(9):985-90.
    
22. Granlund A, Karlson BM, Elvin A, Rasmussen I. Ultrasound-guided percutaneous cholecystostomy in high-risk surgical patients. Langenbecks Arch.Surg. 2001;386(3):212-7.
    
23. Hatjidakis AA, Karampekios S, Prassopoulos P, Xynos E, Raissaki M, Vasilakis SI et al. Maturation of the tract after percutaneous cholecystostomy with regard to the access route. Cardiovasc Intervent Radiol 1998;21(1):36-40.
    
24. Hatzidakis AA, Prassopoulos P, Petinarakis I, Sanidas E, Chrysos E, Chalkiadakis G et al. Acute cholecystitis in high-risk patients: percutaneous cholecystostomy vs conservative treatment. Eur.Radiol 2002;12(7):1778-84.
25. Ito K, Fujita N, Noda Y, Kobayashi G, Kimura K, Sugawara T et al. Percutaneous cholecystostomy versus gallbladder aspiration for acute cholecystitis: a prospective randomized controlled trial. AJR American journal of roentgenology 2004;183(1):193- 6.
    

Laatste update: 12-12-2016