Trofoblasttumor

Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

Bij gestational trophoblastic disease is sprake van proliferatie van trofoblastisch weefsel bij zwangeren of recent bevallen vrouwen. Dit kan zich manifesteren met een excessief vergrote uterus, braken, vaginaal bloedverlies en pre-eclampsie, met name vroeg in de zwangerschap. De diagnose wordt gesteld  met bepalingen van de β subunit van het humaan chorionisch gonadotrofine en echografie van de onderbuik en wordt bevestigd met een biopsie. Tumoren worden verwijderd bij D & C. Als de ziekte persisteert na verwijdering is chemotherapie geïndiceerd. Een tumor bij gestational trophoblastic disease heeft zijn origine in de trofoblasten, die de blastocyste omringen en tot het chorion en amnion ontwikkelen. De ziekte kan optreden tijdens of na een intra-uteriene of ectopische zwangerschap. Als de ziekte zich manifesteert tijdens een zwangerschap treedt vaak spontane abortus, eclampsie of foetale dood op; de foetus overleefd zelden. Sommige vormen zijn maligne; andere zijn benigne maar gedragen zich aggresief.

De diagnose persisterende trofoblastziekte wordt gesteld op basis van een stijging of onvoldoende daling van het hCG-gehalte in het serum (zie molazwangerschap). De Nederlandse werkgroep trofoblasttumoren hanteert een definitie op basis van de Nijmeegse hCG verdwijningscurve waarbij er sprake is van persisterende trofoblastziekte indien het hCG bij drie opeenvolgende wekelijkse metingen stijgt of een plateau vormt én een meting boven de 95ste percentiel ligt.

Er kunnen ook klinische tekenen zijn van ziekte, zoals vaginaal bloedverlies of symptomen van metastasering. Echter noch deze tekenen, noch aanwijzingen voor persisterende afwijkingen zijn obligaat voor de diagnose persisterende trofoblast, die immers gesteld wordt op basis van stijging of onvoldoende daling van het hCG-gehalte alleen. Ongeveer 15% van de complete molazwangerschappen persisteert. Persisterende trofoblast tumoren na een voldragen zwangerschap, ook wel non-mola choriocarcinomen genoemd, komen voor maar zijn uitermate zeldzaam (na 1:40.000 partus).

Risicofactoren voor een persisterende trofoblast zijn:

• relatief hoge leeftijd (> 40 jaar)
• hoge initiële hCG-waarden
• complete mola hydatidosa
• traumatische c.q. incomplete evacuatie
• positieve discongruentie
• ovarium cysten met doorsnede > 6 cm
  

De 5-jaars overleving van persisterende trofoblastziekte in Nederland na een molazwangerschap bedraagt 99%, na een non-mola zwangerschap (zeldzaam) 85%.

Persisterende trofoblast tumoren worden op basis van klinische factoren onderverdeeld in laag risico (goede prognose) en hoog risico (slechtere prognose) tumoren. Met behulp van deze indeling wordt de behandeling bepaald. De laag risico tumoren zijn veelal te genezen met monochemotherapie, terwijl voor de hoog risico tumoren polychemotherapie in het overgrote deel van de patiënten tot curatie leidt, zelfs bij gemetastaseerde tumoren.

Hoewel de persisterende trofoblastziekte vaak beperkt blijft tot het cavum of de wand van de uterus, treedt in ongeveer 50% van de gevallen metastasering op. Metastasen worden het meest frequent gezien in de longen. Andere voorkeursplaatsen voor metastasen zijn de vagina, hersenen en lever. Patiënten met hersenmetastasen hebben een slechtere prognose met een curatiekans van ongeveer 50%. Symptomen worden vooral veroorzaakt door het hersenoedeem. Een aanvullend risico is de grote bloedingneiging van deze metastasen, met name tijdens regressie of necrose van de metastasen tijdens chemotherapie. Ook metastasen in de vagina veroorzaken nogal eens bloedingen. De aanwezigheid van levermetastasen resulteert eveneens in een slechtere prognose (5-jaarsoverleving 50%, in combinatie met hersenmetastasen slechts 10%).

 

Pathologie

De classificatie is morfologisch. Een hydatiforme mola is een abnormale zwangerschap waarbij villi oedemateus (hydropisch) worden en trofoblastisch weefsel prolifereert. Bij chorioadenoma destruens (invasieve mola) is er lokale invasie van hydatiforme mola in het myometrium. Het choriocarcinoom is een invasieve, uitgebreid gemetastaseerde tumor bestaand uit maligne trofoblast cellen en onvolwaardig hydropische villi; de meeste van deze tumoren ontwikkelen zich na een hydatiforme mola. Placentale trofoblastische tumoren, die zeldzaam zijn, bestaan uit tussenliggende trofoblastische cellen die persisteren na een a terme zwangerschap. Deze invaderen omliggend weefsel of metastaseren. Hydatiforme mola komen het meest voor bij vrouwen < 17 of > 35 jaar. Zij komen voor bij ongeveer 1/2000 zwangerschappen in de VS. De incidentie bij Aziatische rassen nadert 1/200, hiervoor is geen oorzaak bekend. De meeste (>80%) hydatiforme mola zijn benigne en gaan spontaan in remissie. De rest kan persisteren en heeft de neiging invasief te worden; bij 2 tot 3 % gevolgd door choriocarcinomen.

 

Symptomen & diagnose

De intitiële manifestatie van een hydatiforme mola heeft de schijn van een vroege zwangerschap, maar de uterus is groter dan valt te verwachten bij 10 tot 16 weken amenorrhoe. Vaginaal bloedverlies, vermindering van bewegen van de foetus, afwezige foetale hartactie en hyperemesis zijn vaak aanwezig. Verlies van grapelike weefsel maakt de diagnose erg waarschijnlijk. Complicerende factoren kunnen uteriene infecties, sepsis, hemorrhagische shock en pre-eclampsie zijn, deze kunnen vroeg in de zwangerschap optreden. Placentale trofoblastische tumoren veroorzaken vaak bloedingen. Choriocarcinomen manifesteren zich vaak met symptomen veroorzaakt door metastasen. Gestational trophoblastic disease veroorzaakt geen verminderde fertiliteit, ook geeft het geen verhoogd risico op prenatale of perinatale complicaties (bv. congenitale malformaties, spontane abortus).

Als een patiënte verdacht wordt van gestational trophoblastic disease bestaat het onderzoek uit het bepalen van de β subunit van het humaan chorionisch gonadotrofine (β-hCG) in het serum en abdominale echografie. Bevindingen van dit onderzoek (bv. sterk verhoogd β-hCG) kunnen de diagnose waarschijnlijker maken, maar een biopsie blijft nodig.

 

Behandeling

Hydatiforme mola, invasieve mola en placentale trofoblastische tumoren worden met zuigcurettage verwijderd. Als alternatief kan een hysterectomie worden gedaan, als er geen kinderwens is. Nadat de tumor is verwijderd wordt de gestational trophoblastic disease klinisch geclassificeerd om te bepalen of additionele behandeling nodig is. (Het klinische classificatie systeem komt niet overeen met het morfologische classificatie systeem.) Een X-thorax wordt gemaakt en het serum β-hCG bepaalt. Als het β-hCG niet binnen 10 weken normaliseert, wordt de ziekte als persisterend geclassificeerd. Bij persisterende ziekte wordt een CT-scan van het brein, de thorax, het abdomen en het kleine bekken gemaakt. De resultaten hiervan bepalen of de ziekte als non-metastatisch of metastatisch geclassificeerd wordt. Bij gemetastaseerde ziekte kan het risico op overlijden laag of hoog zijn (zie tabel 1).

 

 

Persisterende ziekte wordt meestal met chemotherapie behandeld. De behandeling wordt als succesvol beschouwd wanneer tenminste 3 opeenvolgende serum β-hCG bepalingen, met een één weeks interval, normaal zijn. Kenmerkend is dat orale anticonceptiva voor 6 tot 12 maanden worden gegeven; als alternatief kunnen ook andere effectieve vormen van anticonceptiva gebruikt worden. Bij niet gemetastaseerde ziekte kan met een enkelvoudig chemotherpeuticum behandeld worden (methotrexaat of dactinomycine). Bij vrouwen > 40 of met een wens tot sterilisatie kan hysterectomie overwogen worden, dit kan ook nodig zijn bij vrouwen met ernstige infecties of oncontroleerbaar bloedverlies. Als enkelvoudige chemotherapie niet effectief blijkt is hysterectomie of meervoudige chemotherapie aangewezen. Zo goed als 100 % van de patiënten met niet gemetastaseerde ziekte kan genezen worden. Laag risico gemetastaseerde ziekte wordt met enkel- of meervoudige chemotherapie behandeld. Gemetastaseerde ziekte met een hoog risico verreist aggressieve meervoudige chemotherapie. Het genezingspercentage ligt bij ziekte met een laag risico op 90 tot 95 % en 60 tot 80 % bij ziekte met een hoog risico. Hydatiforme mola herhaalt zich in 1 % van de gevallen bij volgende zwangerschappen. Patiënten die een mola hebben doorgemaakt dienen vroeg in een volgende zwangerschap met echografie gecontroleerd te worden.

 

Richtlijn Persisterende trofoblastziektewangerschap

Algemeen

Screening

Diagnostiek

Tumorclassificatie

Behandeling

Lokaal recidief

Metastasen

Follow-up

Bron

1. Schorge J, Schaffer J, Halvorson L, Hoffman B, Bradshaw K & Cunningham F. Williams Gynecology. 2008 1-st edition. McGraw-Hill Professional
2. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D & Spong C. Williams Obstetrics. 2009 23-rd edition. McGraw-Hill Professional
3. www.oncoline.nl

Laatste update: 14-09-2011