Subtotale colectomie (STC)

Gerelateerde onderwerpen

Operatieverslag

1. Subtotale colectomie (laparotomie)

Time Out Procedure. AB-prophylaxis (cefuroxim 1.500 mg IV & metronidazol 500 mg IV) rugligging, narcose (met epiduraal), desinfectie en steriel afdekken regio abdominalis. Mediane laparotomie. Uitgebreide inspectie en palpatie van gehele GI-stelsel. Bevindingen:......

Instellen van de Omnitract® opdat adequate exposure wordt verkregen. Ik begin met de mobilisatie van het rechter hemicolon middels diathermische incisie van het pariëtale peritoneum, juist lateraal van het colon ascendens (white line van Toldt). Zodoende wordt vanaf het coecum tot aan de flexura hepatica het peritoneum geïncideerd. Vervolgens wordt stomp (vingers) het colon ascendens in het retroperitoneaal vlak gemedialiseerd, waarbij de fascie van Gerotta intact wordt gelaten. De rechter ureter en genitale vaten worden geïdentificeerd en niet beschadigd. Vervolgens wordt het omentum majus gecranialiseerd en wordt het omentum losgeprepareerd van het colon transversum met een seal-device. Hierbij vallen we in de bursa omentalis. Het duodenum wordt geïdentificeerd en niet beschadigd. Mobilisatie van het colon descendens door incisie ter hoogte van "white line of Todt". Fascie van Gerota blijft gesloten. Linker ureter en genitale vaten worden geïdentificeerd en worden gespaard.

Vervolgens wordt het sigmoid gemobiliseerd: aan de laterale zijde van het sigmoid wordt het peritoneum (white line of Toldt) caudaalwaarts geopend (langs het rectosigmoid) tot in het kleine bekken (tot aan de omslagplooi). Mediaal van het sigmoid, juist rechts van de distale aorta, wordt het peritoneum tevens geincideerd en caudaalwaarts gecontinueerd tot aan de omslagplooi. Incisie van het peritoneum ter hoogte van de omslagplooi ventraal van het rectum (rectovesicale pouch).

Vervolgens wordt het mesocolon van het gehele colon geskeleteerd met een seal-device. Ik begin bij de ileocoecaalhoek: doornemen van het terminale ileum met de lineaire stapler (60 mm). Isocontractoir worden achtereenvolgens de volgende vaten gesealed: a. colica dextra, a. colica media, a. colica sinistra, a. sigmoidea. Hierbij worden deze vaten in principe zo centraal mogelijk tov de a. mesenterica superior en inferior gesealed.

Vervolgens dissectie van het rectum, die begint anterieur van het promontorium. Ik begin met de posterieure zijde van het rectum en blijf anterieur van de presacrale fascie. Voor optimale exposure wordt het rectum anterieurwaarts en naar links opgespannen. Openen van de presacrale ruimte tussen de fascie propria van het rectum en de presacrale fascie. Vanuit deze avasculaire, presacrale ruimte wordt caudaalwaarts gedisseceerd tot de fusie van beide fasciebladen (sacroligament = Waldeyer's fascie). Het rectum hangt op aan de “pararectale vleugels”, die tevens worden doorgenomen. Anterieur van het rectum kan een keuze gemaakt worden uit i) een dissectie anterieur (klassiek volgens Heald) of ii) posterieur van Denonvilliers' fascie.

• Volgens de klassieke dissectie (anterieur van Denonvilliers' fascie) wordt, nadat de rectovesicale fascie is geincideerd, de fascie van Denonvilliers geopend en caudaalwaarts gedisseceerd, waarbij we anterieur van de fascie blijven. Bij mannen komen de prostaat en seminale vesicles a vue (in dit vlak bevinden zich de zenuwen van de prostaat en peniszwellichaam). Bij vrouwen komt de dorsale zijde van de vagina a vue. Eenmaal onder de prostaat, wordt de dissectie gecontinueerd posterieur van de fascie van Denonvilliers.
• Volgens de posterieure dissectie wordt, nadat de rectovesicale fascie is geincideerd, de fascie van Denonvilliers geopend en caudaalwaarts gedisseceerd, waarbij we posterieur van de fascie blijven en in feite tussen de fascie propria van het rectum en en Denonvilliers' fascie. Deze techniek wordt niet geadviseerd bij tumoren van de anterieure rectumwand

Vervolgens plaatsen van een stapler, doornemen van het rectum en en bloc verwijderen van het gehele colon en opsturen voor histopathologisch onderzoek. Het distale ileum wordt gemobiliseerd zodat het spanningsloos naar het rectum gebracht kan worden. Via een ileotomie, op 5 cm van de staplerlijn, wordt het aambeeld van de circulaire stapler ingebracht en met een tabakszaknaad gesloten (PDS 3.0). Assistent neemt plaats tussen benen van patiënt, voert de circulaire stapler (25/29 mm) via de anus omhoog, koppelt het aambeeld aan en vuurt af. Terugtrekken van de stapler en checken op 2 hele donuts. Haemostase. Spoelen met voorverwarmd NaCl. Fietsbandtest is negatief/positief. Achterlaten siliconedrain Ch. 24 naast de naad en naar buiten geleiden via de huid in ROQ. Sluiten van de voorste rectusschede met een PDS loop.Sluiten van de huid met Vicryl Rapide® 3.0 intracutaan.

NMS mag na 24 uur uit. Zelfde avond start orale intake en uitbreiden conform ERAS.

 

2. Subtotale colectomie (laparoscopie)

Time out procedure. AB-prophylaxis (cefuroxim 1.500 mg IV & metronidazol 1.500 mg IV) rugligging, narcose (met epiduraal), desinfectie en steriel afdekken regio abdominalis. Open introductie van een 11 mm trocar: subumbilicale dwarse huidincisie, vrijprepareren tot op fascie van de voorste rectusschede en dwarse fascie-incisie. Teugelen van de fasciebladen met Vicryl UR-6. Digitaal manipuleren van de pre-peritoneale ruimte en met stompe Langebeckse haken het peritoneum a vue brengen. Inknippen peritoneum. Introductie van 11 mm trocar blunt tip trocar. Insouffleren met CO2-gas (flow 20 l/min.; drukbegrenzer op 15 mm Hg). Introductie 30°-scoop. De overige 3 11 mm trocars worden onder scopische controle geïntroduceerd. De posities zijn de volgende: rechteronderkwadrant, linkeronderkwadrant en linkerbovenkwadrant. Uitgebreide inspectie van gehele GI-stelsel en dit zijn de bevindingen:......

Mobilisatie van de ileocoecaalhoek en hemicolon rechts via de mediane benadering. De assistent spant het colon op en gebruik makend van een seal-device opent de operateur het peritoneum van het rechter mesocolon (mediane benadering). Na openen van het peritoneum worden de volgende vaten geïdentificeerd en gesealed: a. ileocolica, a. colica dextra en a. media. Na doornemen van de vasculatuur wordt vanuit mediaal een venster door het rechter mesocolon gemaakt. Skeleteren van rechter mesocolon. Om een optimale spanning te realiseren is het gemakkelijk om het terminaal ileum pas op later stadium door te nemen. Vervolgens wordt het colon ascendens in het retroperitoneaal vlak gemedialiseerd, waarbij de fascie van Gerotta intact wordt gelaten. De rechter ureter en genitale vaten worden niet opgezocht. Vervolgens wordt het omentum majus gecranialiseerd en wordt het omentum losgeprepareerd van het colon transversum. Hierbij vallen we in de bursa omentalis. Het duodenum wordt geïdentificeerd en niet beschadigd. Vervolgens wordt het mesocolon van het colon transversum geskeleteerd. Doornemen van het terminale ileum met een endostapler op ca. 5 cm proximaal van Bauhin. Op dit moment ligt het colon ascendens en transversum aldus "los" en wordt in zijn geheel gecranialiseerd en tegen het diaphragma gelegd. Wisselen van instrumentlokaties en via de laterale benadering mobilisatie van het linker hemicolon (persoonlijk vind ik het handiger om het rechter hemicolon vanaf mediaal, en het linker hemicolon vanaf lateraal te mobiliseren). Hierbij spant de assistent het colon op en vanaf het sigmoid opent operateur het peritoneum ter hoogte van de "white line of Told". Craniaalwaarts wordt alzo de flexura splenica bereikt. Het linker hemicolon wordt alzo gemedialiseerd zonder dat Gerotta's fascie wordt geopend. Er ontstaat geen iatrogene schade aan de nier of milt . De linker ureter en genitale vaten worden geïdentificeerd en worden gespaard. Vervolgens wordt het sigmoid gemobiliseerd: aan de laterale zijde van het sigmoid wordt het peritoneum caudaalwaarts geopend (langs het rectosigmoid) tot in het kleine bekken (tot aan de omslagplooi). Mediaal van het sigmoid, juist rechts van de distale aorta, wordt het peritoneum tevens geincideerd en caudaalwaarts gecontinueerd tot aan de omslagplooi. Incisie van het peritoneum ter hoogte van de omslagplooi ventraal van het rectum (rectovesicale pouch). Vervolgens wordt het mesocolon van het colon descendens en rectosigmoid geskeleteerd met een seal-device. Isocontractoir worden achtereenvolgens de volgende vaten gesealed: a. colica sinistra, a. sigmoidea, a. recatlis superior. Hierbij worden deze vaten in principe zo centraal mogelijk tov de a. mesenterica inferior gesealed. Vervolgens dissectie van het rectum, die begint anterieur van het promontorium. Ik begin met de posterieure zijde van het rectum en blijf anterieur van de presacrale fascie. Voor optimale exposure wordt het rectum anterieurwaarts en naar links opgespannen. Openen van de presacrale ruimte tussen de fascie propria van het rectum en de presacrale fascie. Vanuit deze avasculaire, presacrale ruimte wordt caudaalwaarts gedisseceerd tot de fusie van beide fasciebladen (sacroligament = Waldeyer's fascie). Het rectum hangt op aan de “pararectale vleugels”, die tevens worden doorgenomen. Anterieur van het rectum kan een keuze gemaakt worden uit i) een dissectie anterieur (klassiek volgens Heald) of ii) posterieur van Denonvilliers' fascie.

• Volgens de klassieke dissectie (anterieur van Denonvilliers' fascie) wordt, nadat de rectovesicale fascie is geincideerd, de fascie van Denonvilliers geopend en caudaalwaarts gedisseceerd, waarbij we anterieur van de fascie blijven. Bij mannen komen de prostaat en seminale vesicles a vue (in dit vlak bevinden zich de zenuwen van de prostaat en peniszwellichaam). Bij vrouwen komt de dorsale zijde van de vagina a vue. Eenmaal onder de prostaat, wordt de dissectie gecontinueerd posterieur van de fascie van Denonvilliers.
• Volgens de posterieure dissectie wordt, nadat de rectovesicale fascie is geincideerd, de fascie van Denonvilliers geopend en caudaalwaarts gedisseceerd, waarbij we posterieur van de fascie blijven en in feite tussen de fascie propria van het rectum en en Denonvilliers' fascie. Deze techniek wordt niet geadviseerd bij tumoren van de anterieure rectumwand

Vervolgens doornemen van rectum met een endostapler. Het gehele colon ligt nu "los". Voordat het colon wordt verwijderd, wordt gekeken of het terminale ileum spanningsloos naar de rectumstomp gebracht kan worden. Zo nodig wordt het mesenterium geskeleteerd, opdat een spanningsloze anastomose geraliseerd kan worden.

Vervolgens wordt door de terminale ileumstomp een lange Vycril®draad gestoken. Dit ten behoeve van eenvoudige identificatie van de terminale ileumlis voor extracorporaal inbrengen van het aambeeld van de circulaire stapler. Diathermische, dwarse huidincisie in linker onderkwadrant. Inbrengen van de wound protector, naar buiten brengen van het preparaat (gehele colon) en vervolgens naar buiten brengen van de terminale ileumlis (middels de lange Vycril® draad). Via een 5 mm ileotomie, op 5 cm van de staplerlijn, wordt het aambeeld van de circulaire stapler ingebracht en met een tabakszaknaad gesloten (PDS 3.0). Ileumlis terug in de buikholte brengen. Wound protector dicht houden en opnieuw pneumoperitoneum aanleggen. Assistent neemt plaats tussen benen van patiënt, voert de circulaire stapler (25/29 mm) via de anus omhoog, koppelt het aambeeld aan en vuurt af. Terugtrekken van de stapler en checken op 2 hele donuts. Haemostase. Spoelen met voorverwarmd NaCl. Fietsbandtest is negatief/positief. Achterlaten siliconedrain Ch. 24 naast de naad en naar buiten geleiden via de huid in ROQ. Sluiten van de voorste rectusschede met een PDS loop.Sluiten van de huid met Vicryl Rapide® 3.0 intracutaan.

NMS mag na 24 uur uit. Zelfde avond start orale intake en uitbreiden conform ERAS.

Bron

Persoonlijk ervaring Dr T.A. Drixler.

Laatste update: 11-12-2016