Abdominoperineale resectie (APR)

Gerelateerde onderwerpen

Operatieverslag

1. Abdominoperineale resectie (laparotomie)

Time Out Procedure. AB-prophylaxis (cefuroxim 1.500 mg IV & metronidazol 500 mg IV) rugligging, narcose (met epiduraal), desinfectie en steriel afdekken regio abdominalis. Mediane laparotomie. Uitgebreide inspectie en palpatie van gehele GI-stelsel. Bevindingen:......

Instellen van de Omnitract® opdat adequate exposure wordt verkregen. Met een seal-device wordt het colon descendens gemobiliseerd: incisie ter hoogte van "white line of Toldt". Fascie van Gerota blijft gesloten. Linker ureter en genitale vaten worden geïdentificeerd en worden gespaard. Vervolgens wordt het sigmoid gemobiliseerd: aan de laterale zijde van het sigmoid wordt het peritoneum (white line of Toldt) caudaalwaarts geopend (langs het rectosigmoid) tot in het kleine bekken (tot aan de omslagplooi). Mediaal van het sigmoid, juist rechts van de distale aorta, wordt het peritoneum tevens geincideerd en caudaalwaarts gecontinueerd tot aan de omslagplooi. Incisie van het peritoneum ter hoogte van de omslagplooi ventraal van het rectum (rectovesicale pouch). Vervolgens wordt het mesocolon van colon descendens en sigmoideum geskeleteerd met een seal-device. Isocontractoir worden achtereenvolgens de volgende vaten gesealed: a. colica sinistra, a. sigmoidea en a. rectalis superior. Hierbij worden deze vaten in principe zo centraal mogelijk tov de a. mesenterica inferior gesealed. Doornemen van colon descendens rekening, minimaal 5 cm boven de tumor, met een lineaire stapler. Vervolgens dissectie van het rectum, die begint anterieur van het promontorium. Ik begin met de posterieure zijde van het rectum en blijf anterieur van de presacrale fascie. Voor optimale exposure wordt het rectum anterieurwaarts en naar links opgespannen. Openen van de presacrale ruimte tussen de fascie propria van het rectum en de presacrale fascie. Vanuit deze avasculaire, presacrale ruimte wordt caudaalwaarts gedisseceerd tot de fusie van beide fasciebladen (sacroligament = Waldeyer's fascie). Het rectum hangt op aan de “pararectale vleugels”, die tevens worden doorgenomen. Anterieur van het rectum kan een keuze gemaakt worden uit i) een dissectie anterieur (klassiek volgens Heald) of ii) posterieur van Denonvilliers' fascie.

• Volgens de klassieke dissectie (anterieur van Denonvilliers' fascie) wordt, nadat de rectovesicale fascie is geincideerd, de fascie van Denonvilliers geopend en caudaalwaarts gedisseceerd, waarbij we anterieur van de fascie blijven. Bij mannen komen de prostaat en seminale vesicles a vue (in dit vlak bevinden zich de zenuwen van de prostaat en peniszwellichaam). Bij vrouwen komt de dorsale zijde van de vagina a vue. Eenmaal onder de prostaat, wordt de dissectie gecontinueerd posterieur van de fascie van Denonvilliers.
• Volgens de posterieure dissectie wordt, nadat de rectovesicale fascie is geincideerd, de fascie van Denonvilliers geopend en caudaalwaarts gedisseceerd, waarbij we posterieur van de fascie blijven en in feite tussen de fascie propria van het rectum en en Denonvilliers' fascie. Deze techniek wordt niet geadviseerd bij tumoren van de anterieure rectumwand.

Wanneer de bekkenbodem via deze abdominale benadering is bereikt, wordt de perineale fase ingezet. Operateur neemt plaats tussen de benen van patient. Diathermisch wordt huid rondom de anus omsneden. Afhankelijk van de diagnose kan men intersphincterisch blijven. Echter, soms moet een deel van de bekkenbodemmusculatuur en/of vagina-achterwand worden gereseceerd. deze perineale fase kan overigens heel goed middels een seal-device worden uitgevoerd. gereseceerd. Uiteindelijk wordt het preparaat via het perineum verwijderd. Haemostase. Approximeren bekkenbodemmusculatuur met Vicryl® 0 en de anushuid met huidnietjes. Wisselen van handschoenen en nieuwe operatiejas. Vanuit abdominaal wordt het bekkenbodemperitoneum geapproximeerd met Vicry®l 3.0. Indien het omentum het toelaat, wordt deze in het kleine bekken gedrappeerd.

Aanleggen anus prenaturalis (AP) op de afgetekende plek. Diathermische cirkelvormige huidexcisie (diameter 3 cm). De subcutis wordt geexcideerd tot op de fascie. Splijten van de musculatuur (m. rectus abd.). Incisie van de fascie (kruislings) en vervolgens het peritoneum parietale. Creëren van een ruime doorgang (2 vingers breed) door de rectusmusculatuur en door het peritoneum en uitleiden van het colon descendens. Haemostase. Sluiten van de buikwand: de voorste rectusschede met een PDS loop. Sluiten van de huid met Vicryl Rapide® 3.0 intracutaan. Openen descendensstomp (afknippen van de staplerlijn) en everterend inhechten van de colonwand aan de huid met Vicryl® 3.0.

2. Abdominoperineale resectie (laparoscopie)

Time out procedure. AB-prophylaxis (cefuroxim 1.500 mg IV & metronidazol 500 mg IV) rugligging, narcose (met epiduraal), desinfectie en steriel afdekken regio abdominalis. Open introductie van een 11 mm trocar: subumbilicale dwarse huidincisie, vrijprepareren tot op fascie van de voorste rectusschede en dwarse fascie-incisie. Teugelen van de fasciebladen met Vicryl UR-6. Digitaal manipuleren van de pre-peritoneale ruimte en met stompe Langebeckse haken het peritoneum a vue brengen. Inknippen peritoneum. Introductie van 11 mm trocar blunt tip trocar. Insouffleren met CO2-gas (flow 20 l/min.; drukbegrenzer op 15 mm Hg). Introductie 30°-scoop. De overige 3 trocars worden onder scopische controle geïntroduceerd. De posities zijn de volgende: 1 x 11 mm trocar rechteronderkwadrant, 1 x 11 mm trocar linkeronderkwadrant en 1 x 5 mm trocar linkerbovenkwadrant. Uitgebreide inspectie van gehele GI-stelsel en dit zijn de bevindingen:......

Via de laterale benadering mobilisatie van het colon descendens. Hierbij spant de assistent het colon op en vanaf het sigmoid opent de operateur het peritoneum ter hoogte van de "white line of Toldt". Craniaalwaarts wordt alzo de flexura splenica bereikt. Het linker hemicolon wordt alzo gemedialiseerd zonder dat Gerotta's fascie wordt geopend. Er ontstaat geen iatrogene schade aan de nier of milt. De linker ureter en genitale vaten worden geïdentificeerd en worden gespaard. Vervolgens wordt het sigmoid gemobiliseerd: aan de laterale zijde van het sigmoid wordt het peritoneum caudaalwaarts geopend (langs het rectosigmoid) tot in het kleine bekken (tot aan de omslagplooi). Mediaal van het sigmoid, juist rechts van de distale aorta, wordt het peritoneum tevens geincideerd en caudaalwaarts gecontinueerd tot aan de omslagplooi. Incisie van het peritoneum ter hoogte van de omslagplooi ventraal van het rectum (rectovesicale pouch). Vervolgens wordt het mesocolon van het colon descendens en rectosigmoid geskeleteerd met een seal-device. Isocontractoir worden achtereenvolgens de volgende vaten gesealed: a. colica sinistra, a. sigmoidea, a. rectalis superior. Hierbij worden deze vaten in principe zo centraal mogelijk tov de a. mesenterica inferior gesealed. Vervolgens dissectie van het rectum, die begint anterieur van het promontorium. Ik begin met de posterieure zijde van het rectum en blijf anterieur van de presacrale fascie. Voor optimale exposure wordt het rectum anterieurwaarts en naar links opgespannen. Openen van de presacrale ruimte tussen de fascie propria van het rectum en de presacrale fascie. Vanuit deze avasculaire, presacrale ruimte wordt caudaalwaarts gedisseceerd tot de fusie van beide fasciebladen (sacrorectaal ligament = Waldeyer's fascie). Het rectum hangt op aan de “pararectale vleugels”, die tevens worden doorgenomen. Anterieur van het rectum kan een keuze gemaakt worden uit i) een dissectie anterieur (klassiek volgens Heald) of ii) posterieur van Denonvilliers' fascie.

• Volgens de klassieke dissectie (anterieur van Denonvilliers' fascie) wordt, nadat de rectovesicale fascie is geincideerd, de fascie van Denonvilliers geopend en caudaalwaarts gedisseceerd, waarbij we anterieur van de fascie blijven. Bij mannen komen de prostaat en seminale vesicles a vue (in dit vlak bevinden zich de zenuwen van de prostaat en peniszwellichaam). Bij vrouwen komt de dorsale zijde van de vagina a vue. Eenmaal onder de prostaat, wordt de dissectie gecontinueerd posterieur van de fascie van Denonvilliers.
• Volgens de posterieure dissectie wordt, nadat de rectovesicale fascie is geincideerd, de fascie van Denonvilliers geopend en caudaalwaarts gedisseceerd, waarbij we posterieur van de fascie blijven en in feite tussen de fascie propria van het rectum en en Denonvilliers' fascie. Deze techniek wordt niet geadviseerd bij tumoren van de anterieure rectumwand.

Wanneer de bekkenbodem via deze abdominale benadering is bereikt, wordt de perineale fase ingezet. Operateur neemt plaats tussen de benen van patient. Diathermisch wordt de huid rondom de anus omsneden. Afhankelijk van de diagnose kan men intersphincterisch blijven. Echter, soms moet een deel van de bekkenbodemmusculatuur en/of vagina-achterwand worden gereseceerd. deze perineale fase kan overigens heel goed middels een seal-device worden uitgevoerd. gereseceerd. Uiteindelijk wordt het preparaat via het perineum verwijderd. Hemostase. Approximeren bekkenbodemmusculatuur met Vicryl® 0 en de anushuid met huidnietjes. Wisselen van handschoenen en nieuwe operatiejas. Vanuit abdominaal wordt het bekkenbodemperitoneum geapproximeerd met Vicryl® 3.0. Indien het omentum het toelaat, wordt deze in het kleine bekken gedrappeerd.

Aanleggen anus prenaturalis (AP) op de afgetekende plek. Diathermische cirkelvormige huidexcisie (diameter 3 cm). De subcutis wordt geexcideerd tot op de fascie. Splijten van de musculatuur (m. rectus abd.). Incisie van de fascie (kruislings) en vervolgens het peritoneum parietale. Creëren van een ruime doorgang (2 vingers breed) door de rectusmusculatuur en door het peritoneum en uitleiden van het colon descendens. Sluiten van alle trocaropeningen Vicryl Rapide® 3.0 intracutaan. Openen descendensstomp (afknippen van de staplerlijn) en everterend inhechten van de colonwand aan de huid met Vicryl® 3.0. NMS mag na 24 uur uit. Volgende dag start orale intake en uitbreiden op geleide van de kliniek.

Bron

Persoonlijk ervaring Dr T.A. Drixler.

Laatste update: 11-12-2016