Low anterior resectie met dubbelloops ileostoma

Gerelateerde onderwerpen

Operatieverslag

1. Low anteriorresectie (laparotomie)

Narcose, neusmaagsonde, desinfectie en steriel afdekken regio abdominalis. Antibiotica profylaxis (eenmalige IV bolus cefuroxim 1.500 mg IV & metronidazol 500 mg IV). Mediane laparotomie van suprapubisch to ca. 10 cm supra-umbilicaal. Bij het openen van de peritoneale ruimte vindt uitgebreide inspectie en palpatie van het GI-stelsel plaats. Bevindingen: geen/wel RIP palpabel ter hoogte van colon transversum/flexura lienalis/colon descendens/sigmoid/rectosigmoidovergang. In de lever worden wel/geen pathologische afwijkingen gepalpeerd. Andere bevindingen: geen/ja, ie. de volgende ....... Vervolgens instellen van de Omnitract® opdat adequate exposure wordt verkregen. Weghechten van uterus en adnexen bij vrouwelijke patiënten. Patiënt in lichte Trendelenburg. Ik begin met de mobilisatie van het linker hemicolon middels diathermische incisie van het pariëtale peritoneum, juist lateraal van het colon descendens (white line van Toldt). Dit geschiedt met een seal-device. Zodoende wordt vanaf het sigmoïd tot aan de flexura lienalis het peritoneum geïncideerd. Vervolgens wordt stomp (vingers) het colon descendens in het retroperitoneaal vlak gemedialiseerd, waarbij de fascie van Gerotta intact wordt gelaten. De linker ureter en vv. testiculares/vv.ovaricae worden geïdentificeerd en niet beschadigd. Onder translucentie kan de vascularisatie van het mesocolon goed in beeld gebracht worden en wordt het transectievlak van het colon descendens bepaald. Kaalprepareren colon descendens juist distaal van a. colica sinistra en doornemen met een lineaire stapler. Het peritoneum wordt diathermisch geopend tot in het kleine bekken aan de linker zijde van het rectum, waarna een boogvormige incisie wordt gemaakt ventraal tussen rectum en prostaat/uterus naar de rechter zijde toe. Op dezelfde wijze wordt het peritoneum pariëtale rechts van het rectum geïncideerd. Het mesosigmoïd c.q. mesorectum ligt nu vrij. Skeletteren van het mesosigmoïd met een seal-device tot aan de stam van de arteria mesenterica inferior, waarbij de arteria colica sinistra wordt gespaard. Tijdens het skeletteren worden alzo de aa. sigmoïdales, aa. rectosigmoïdales en a. rectalis superior geligeerd. Daarna komen we, als het distale darmdeel wordt opgetrokken, in het avasculaire, presacrale vlak. Ik disseceer tot proximaal van de “pararectale vleugels”. Vervolgens plaatsen van de TA stapler minimaal 5 cm distaal van het vermeende RIP (wel/niet geïnkt), en doornemen van het rectum en verwijderen van het preparaat ("droog" voor PA). Voordat de assistent plaats neemt tussen de benen, wordt het aambeeld van de circulaire stapler middels een tabakszaknaad in de descendenslis ingebracht, voorafgegaan aan het plaatsen van een Schoenmakerse klem op de descendensis. Assistent neemt plaatst tussen de benen van patiënt. Via het rectum wordt de circulaire stapler opgevoerd en in connectie gebracht met het aambeeld. Na afvuren wordt door de operateur zelf gecheckt of beide donuts intact zijn, en dit is wel/niet zo. Fietsbandtest is negatief/positief. Haemostase. Achterlaten siliconedrain Ch. 24 naast de naad. Wegens een lage naad, besluit ik om een tijdelijk, deviërend, dubbelloops ileostoma in het rechter onderkwadrant aan te leggen. Ronde huidexcisie tot op fascie, kruisvormige fascie-incisie, incisie peritonuem, extraperitonealiseren van terminale ileumlis. Haemostase. Sluiten van de voorste rectusschede met een PDS loop en de huid met Vicryl Rapide® 3.0 intracutaan. Openen ileumlis en everterend inhechten.

2. Low anteriorresectie (laparoscopie)

Narcose, neusmaagsonde, aftekenen trocarinsteekopeningen. Desinfectie en steriel afdekken regio abdominalis. Antibiotica profylaxis (eenmalige IV bolus cefuroxim 1.500 mg IV & metronidazol 500 mg IV). Open introductie van een 11 mm trocar: supra-umbilicale huidlengte-incisie, vrijprepareren tot op fascia van de voorste rectusschede en thv. de linea alba een lengte-incisie van 1,5 cm. Teugelen van de fasciabladen met Vicryl® UR-6. Digitaal manipuleren van de pre-peritoneale ruimte en met stompe Langebeckse haken het peritoneum a vue brengen. Inknippen peritoneum. Introductie van 11 mm trocar. Insouffleren met CO2-gas (flow 20 l/min.; drukbegrenzer op 15 mm Hg). Introductie 30°-scoop. De overige trocars worden onder scopische controle geïntroduceerd. De posities zijn de volgende: een 5-mm trocar subxiphoïdaal; een tweede (11-mm) trocar rechts pararectaal op navelhoogte en een derde (11 mm) trocar rechter onderkwadrant. Er wordt gebruik gemaakt van een atraumatische darmklemmen. Opzoeken van de tumor in het descendens/sigmoïd. Tumorregio is wel/niet geïnkt. Bevindingen: de tumor is niet/wel te zien, groeit niet/wel in de omgevende (pariëtaal peritoneum/mesocolon/ventrale buikwand). Ik besluit om de laparoscopie te continueren. Patiënt(e) in Trendelenburgpositie en licht naar rechts gekanteld. Met atraumatische darmklemmen wordt het omentum majus gecranialiseerd. Ik begin met de mobilisatie van het linker hemicolon middels diathermische incisie van het pariëtale peritoneum, juist lateraal van het colon descendens (white line van Toldt). Dit geschiedt met een seal-device. Zodoende wordt vanaf het sigmoïd tot aan de flexura lienalis het peritoneum geïncideerd. Vervolgens wordt het colon descendens in het retroperitoneaal vlak gemedialiseerd, waarbij de fascia van Gerotta intact wordt gelaten. De linker ureter en vv. testiculares/vv.ovaricae worden geïdentificeerd en niet beschadigd. Doornemen van het colo-omentaal vlak met een seal-device, waarbij de bursa omentalis wordt geopend. Vervolgens mobiliseren van de milthoek zonder iatrogene miltlaesie. Vervolgens wordt het rectosigmoïd gemobiliseerd. Het peritoneum wordt met een seal-device geopend tot aan de omslaglooi aan de linker zijde van het rectum, waarna een boogvormige incisie wordt gemaakt ventraal tussen rectumvoorwand en prostaat/uterus naar de rechter zijde toe. Op dezelfde wijze wordt het peritoneum pariëtale rechts van het rectum geïncideerd. Vervolgens wordt vanaf mediaal het mesocolon met een diathermisch haakje ingesneden en wordt het mesocolon geskeletteerd richting het kleine bekken. Tijdens het skeletteren worden alzo de aa. sigmoïdales, aa. rectosigmoïdales en a. rectalis superior geligeerd. Daarna komen we, als het distale darmdeel wordt opgetrokken, in het avasculaire, presacrale vlak. Ik disseceer tot proximaal van de “pararectale vleugels”. Vervolgens plaatsen van de endostapler 80-3,8 minimaal 5 cm distaal van het vermeende RIP (wel/niet geïnkt) en doornemen van het rectum. Vrijprepareren transectievlak colon transversum distaal van a. colica media en doornemen met  een endostapler 80-3,8 met nieuwe vulling. Klem op preparaat. Vervolgens wordt door de transversumlis een lange Vycril®draad gestoken. Dit ten behoeve van eenvoudige identificatie van de transversumlis voor extracorporaal inbrengen van et aambeeld van de circulaire stapler. Diathermische, dwarse huidincisie in rechter onderkwadrant. Inbrengen wound protector, naar buiten brengen van het preparaat en vervolgens naar buiten brengen van de transversumlis (middels de lange Vycril® draad). Voordat de assistent plaats neemt tussen de benen, wordt het aambeeld van de circulaire stapler middels een tabakszaknaad in de transversumlis ingebracht, voorafgegaan aan het plaatsen van een Schoenmakerse klem. Transversumlis terug in de buikholte brengen. Wound protector dicht houden, pneumoperitoneum aanleggen. Assistent neemt plaatst tussen de benen van patiënt. Via het rectum wordt de circulaire stapler opgevoerd en in connectie gebracht met het aambeeld. Na afvuren wordt door de operateur zelf gecheckt of beide donuts intact zijn, en dit is wel/niet zo. Fietsbandtest is negatief/positief. Haemostase. Achterlaten siliconedrain Ch. 24 naast de naad. Wegens een lage naad, besluit ik om een tijdelijk, deviërend, dubbelloops ileostoma in het rechter onderkwadrant aan te leggen. Ronde huidexcisie tot op fascie, kruisvormige fascie-incisie, incisie peritonuem, extraperitonealiseren van terminale ileumlis. Haemostase. Sluiten van de voorste rectusschede met een PDS loop en de huid met Vicryl Rapide® 3.0 intracutaan. Openen ileumlis en everterend inhechten.

Bron

Persoonlijk ervaring Dr T.A. Drixler.