Gerelateerde onderwerpen
Operatieverslag
1. Hemicolectomie links (laparotomie)
Narcose, neusmaagsonde, desinfectie en steriel afdekken regio abdominalis. Antibiotica profylaxis (cefuroxim 2.000 mg IV & metronidazol 500 mg IV)). Mediane laparotomie van suprapubisch to ca. 10 cm supra-umbilicaal. Bij het openen van de peritoneale ruimte vindt uitgebreide inspectie en palpatie van het GI-stelsel plaats. Bevindingen: geen/wel RIP palpabel ter hoogte van: colon transversum/flexura lienalis/colon descendens/sigmoid/rectosigmoidovergang. In de lever worden wel/geen pathologische afwijkingen gepalpeerd. Andere bevindingen: .......
Vervolgens instellen van de Omnitract® opdat adequate exposure wordt verkregen. Weghechten van uterus (en adnexen) bij vrouwelijke patiënten. Patiënt(e) in lichte Trendelenburg. Ik begin met de mobilisatie van het linker hemicolon middels diathermische incisie van het pariëtale peritoneum, juist lateraal van het colon descendens (white line van Toldt). Dit geschiedt met een seal-device. Zodoende wordt vanaf het sigmoïd tot aan de flexura lienalis het peritoneum geïncideerd. Vervolgens wordt stomp (vingers) het colon descendens in het retroperitoneaal vlak gemedialiseerd, waarbij de fascia van Gerotta intact wordt gelaten. De linker ureter en vv. testiculares/vv.ovaricae worden geïdentificeerd en niet beschadigd.
Mobilisatie van milthoek (“ligamentum splenocolicum”), waarbij geen iatrogene miltlaesie ontstaat. Vervolgens wordt het distale colon transversum gemobiliseerd tot hoogte van de a. colica media. Hierbij wordt het omentum majus van het colon transversum geprepareerd en wordt de bursa omentalis geopend. Onder translucentie kan de vascularisatie van het mesocolon goed in beeld gebracht worden en worden de transectievlakken van zowel het colon transversum als rectosigmoïdovergang bepaald. Kaalprepareren colon transversum juist distaal van a. colica media en doornemen met een lineaire stapler 80-3,8. Met het diathermiehaakje wordt voorzichtig het peritoneum van het mesocolon geïncideerd (tussen beide transectievlakken) en skeletteer ik vanaf het transversum naar de rectosigmoïdovergang met behulp van de Ligasure Impact. Hierbij wordt tot aan de stam van de arteria mesenterica inferior geskeletteerd. Alzo worden de arteria colica sinistra, aa. sigmoïdales en aa. rectosigmoïdales. Vervolgens doornemen van het sigmoïd met dezelfde lineaire stapler 80-3,8 met nieuwe vulling en verwijderen van het preparaat ("droog" voor PA). Spoelen en haemostase.
Herstellen van de continuïteit: colon transversum kan spanningsloos side-to-side naast het sigmoïd gelegd worden. Plaatsen van tweetal Schoenmakerse klemmen. Middels 2 Vycrilhoekhechtingen worden de darmlissen aan elkaar gefixeerd. Vervolgens wordt diathermisch een tweetal lengte-incisies in beide darmlissen uitgevoerd en een handgelegde, inverterende side-to-side anastomose (transversorectostomie) aangelegd met PDS 3.0. De naad wordt vervolgens geïnverteerd middels losse U-steken (PDS 3.0) opdat de naad bedekt is. (Een ander optie is om een side-to-side naad te maken middels een lineaire stapler). Er wordt wel/geen siliconedrain achtergelaten. Sluiten van de voorste rectusschede met een PDS loop en de huid met met Vicryl Rapide® 3.0 intracutaan.
2. Hemicolectomie links (laparoscopie)
Time Out Procedure. Antibiotica prophylaxis ((cefuroxim 2.0000 mg IV & metronidazol 500 mg IV). Narcose, neusmaagsonde, aftekenen trocarinsteekopeningen. Desinfectie en steriel afdekken regio abdominalis. Open introductie: subumbilicale huidlengte-incisie, vrijprepareren tot op fascie van de voorste rectusschede en thv. de linea alba een lengte-incisie van 1,5 cm. Teugelen van de fasciebladen met Vicryl UR-6. Digitaal manipuleren van de preperitoneale ruimte en met stompe Langebeckse haken het peritoneum a vue brengen. Inknippen peritoneum. Introductie van 12 mm trocar. Insouffleren met CO2-gas (flow 20 l/min.; drukbegrenzer op 12 mm Hg). Introductie van een 30°-scoop. De overige trocars worden onder scopische controle geïntroduceerd en de posities zijn de volgende: een 5-mm trocar subxiphoÏdaal; een tweede (5-mm) trocar rechts para-umbilicaal op navelhoogte en een derde (12 mm) trocar rechteronderkwadrant. Er wordt gebruik gemaakt van een atraumatische darmklemmen. Opzoeken van de tumor in het transversum/descendens/sigmoïd. Tumorregio is wel/niet geïnkt. Bevindingen: de tumor is niet/wel te zien, groeit niet/wel in de omgeving (pariëtaal peritoneum/mesocolon/ventrale buikwand). Ik besluit om de laparoscopie te continueren. Patiënt(e) in Trendelenburgpositie en naar rechts gekanteld. Met atraumatische darmklemmen wordt het omentum majus gecranialiseerd. Doornemen van het colo-omentaal vlak met een seal-device. Vervolgens opspannen van het colon transversum naar craniaal toe. Het mesocolon wordt hierdoor als een zeil opgespannen waarbij de a. mesenterica inferior fraai opbolt. Met seal-device wordt het peritoneum geopend en het mesocolon geskeleteerd (vanaf midtransversaal (distaal van a. colica dextra) naar de milthoek en vervolgens caudaalwaarts naar de rectosigmoïdale overgang. De fascie van Gerotta blijft onbeschadigd. Hieruit kan men op zich afleiden dat de linker ureter niet gelaedeerd is. Echter, de linker ureter wordt ter hoogte van de a. iliaca communis sinistra geidentificeerd. Doornemen van het colon transversum distaal van de a. colica media met Endostapler 60 mm. Vervolgens doornemen van het distale colon ter hoogte van het sigmoïd met dezelfde Endostapler met nieuwe vulling van 60 mm. Klem op preparaat. Diathermisch verlengen van de subumbilicale lengte-incisie, waarbij dus de camerapoort wordt ingesneden. Inbrengen wound protector, naar buiten brengen van het preparaat en vervolgens naar buiten brengen van beide gestapelde darmlissen voor het extracorporaal continuïteitsherstel middels een transversosigmoïdostomie: het colon transversum en sigmoïd worden spanningsloos en isocontractorisch naast elkaar gelegd. Op beide darmsegmenten een verende darmklem. Met 2 Vycril® steunhechtingen worden beide darmsegmenten aan elkaar gefixeerd. Vervolgens wordt diathermisch een tweetal enterotomies uitgevoerd en een handgelegde, inverterende side-to-side anastomose aangelegd met PDS 3.0. (Een ander optie is om een side-to-side naad te maken middels een lineaire stapler). Terugleggen van de darm. Er is wel/geen geen reden voor de aanleg van een stoma of een drain. Haemostase. Sluiten van de voorste rectusschede met een PDS loop en de huid met Vicryl Rapide® 3.0 intracutaan.
Bron
Persoonlijk ervaring Dr T.A. Drixler
.
