Gerelateerde onderwerpen
Operatieverslag
1. Hemicolectomie rechts (laparotomie)
Narcose, neusmaagsonde, desinfectie en steriel afdekken regio abdominalis. Antibiotica profylaxis (eenmalige IV bolus cefuroxim 1.500 mg IV & metronidazol 500 mg IV). Mediane laparotomie van suprapubisch to ca. 10 cm supra-umbilicaal. Bij het openen van de peritoneale ruimte vindt uitgebreide inspectie en palpatie van het GI-stelsel plaats. Bevindingen: geen/wel RIP palpabel ter hoogte van colon coecum/colon ascendens/flexura hepatica/colon transversum. In de lever worden wel/geen pathologische afwijkingen gepalpeerd. Andere bevindingen: geen/ja, ie. de volgende ....... Vervolgens instellen van de Omnitract® opdat adequate exposure wordt verkregen. Ik begin met de mobilisatie van het rechter hemicolon middels diathermische incisie van het pariëtale peritoneum, juist lateraal van het colon ascendens (white line van Toldt). Zodoende wordt vanaf het coecum tot aan de flexura hepatica het peritoneum geïncideerd. Vervolgens wordt stomp (vingers) het colon ascendens in het retroperitoneaal vlak gemedialiseerd, waarbij de fascie van Gerotta intact wordt gelaten. De rechter ureter en vv. ovaricae/testiculares worden geïdentificeerd en niet beschadigd. Vervolgens wordt het omentum majus gecranialiseerd en wordt het omentum diathermisch losgeprepareerd van het colon transversum. Hierbij vallen we in de bursa omentalis. Weer terug naar de ileocoecaalhoek. De tumor in het coecum lijkt macroscopisch wel/niet vergroeid met de omgeving. Bepalen van het resectievlak in het terminaal ileum op 5 cm van valvula Bauhini, kaalprepareren en doornemen van het terminaal ileum met een lineaire stapler 80-3.8. Met een diathermisch haakje wordt het peritoneum van het mesocolon voorzichtig ingesneden (vanaf ileocoecaalhoek tot aan midtransversaal). Vervolgens wordt het mesocolon van het colon ascendens craniaalwaarts geskeletteerd met de een seal-device. Hierbij worden de a. ileocolica en a. colica dextra geligeerd. Ter hoogte van de flexura hepatica wordt de bocht genomen naar het colon transversum en wordt het proximaal deel van desbetreffende mesocolon geligeerd tot aan de a. colica media. Bepalen resectievlak in het proximale deel van het colon transversum (proximaal van de a. colica media). Kaalprepareren van colon en doornemen met een lineaire stapler 80-3,8. Verwijderen preparaat (PA). Herstel van de continuïteit middels een ileotransversostomie. Het terminaal ileum en colon transversum worden spanningsloos en isocontractorisch naast elkaar gelegd. Op beide darmsegmenten een verende darmklem. Met 2 Vycril steunhechtingen worden beide darmsegmenten aan elkaar gefixeerd. Vervolgens wordt diathermisch een tweetal lengte-incisies in beide darmlissen uitgevoerd en een handgelegde, inverterende side-to-side anastomose aangelegd met PDS 3.0. De naad wordt vervolgens geïnverteerd middels losse U-steken (PDS 3.0) opdat de naad bedekt is. Een ander optie is om een side-to-side naad te maken middels een lineaire stapler 80-3,8. Er is geen reden voor de aanleg van een stoma of een drain. Haemostase. Sluiten van de voorste rectusschede met een PDS loop en de huid met Vicryl Rapide® 3.0 intracutaan.
2. Hemicolectomie rechts (laparoscopie)
Narcose, neusmaagsonde, aftekenen trocarinsteekopeningen. Desinfectie en steriel afdekken regio abdominalis. Antibiotica prophylaxis (eenmalige IV bolus cefuroxim 1.500 mg IV & metronidazol 500 mg IV). Open introductie van een 11 mm trocar: supra-umbilicale huidlengte-incisie, vrijprepareren tot op fascie van de voorste rectusschede en thv. de linea alba een lengte-incisie van 1,5 cm. Teugelen van de fasciebladen met Vicryl UR-6. Digitaal manipuleren van de pre-peritoneale ruimte en met stompe Langebeckse haken het peritoneum a vue brengen. Inknippen peritoneum. Introductie van 12 mm trocar. Insouffleren met CO2-gas (flow 20 l/min.; drukbegrenzer op 15 mm Hg). Introductie 30°-scoop. De overige trocars worden onder scopische controle geïntroduceerd. De posities zijn de volgende: een 11-mm trocar subcostaal links in midclaviculairlijn; een tweede (11-mm) trocar links pararectaal op navelhoogte en een derde (5 mm) trocar suprapubisch. Er wordt gebruik gemaakt van een drietal atraumatische darmklemmen. Opzoeken van de tumor in het coecum/ascendens. Bevindingen: de tumor is niet/wel te zien, groeit niet/wel in de omgevende (parietaal peritoneum/mesocolon/ventrale buikwand). Ik besluit om de laparoscopie te continueren. Patiënt(e) in Trendelenburgpositie en licht naar links gekanteld. Met atraumatische darmklemmen wordt het omentum majus gecranialiseerd. Doornemen van het colo-omentaal vlak met de seal-device. Vervolgens opspannen van het colon transversum naar craniaal toe. Het mesocolon wordt hierdoor als een zeil opgespannen waarbij de a. mesenterica inferior fraai opbolt. Met de seal-device wordt het peritoneum geopend en het mesocolon geskeleteerd (vanaf midtransversaal (proximaal van a. colica dextra) naar de leverhoek en vervolgens caudaalwaarts naar de ileocoecaalhoek. Hierbij wordt het duodenum a vue gebracht en er vindt geen iatrogene laesie plaats. De fascie van Gerotta blijft onbeschadigd. Hieruit kan men afleiden dat de rechter ureter ook niet gelaedeerd is. Doornemen van het colon transversum proximaal van de a. colica media met een endostapler 80-3,8 . Vervolgens doornemen van terminaal ileum op ca. 5 cm van valvula Bauhin met de endostapler met nieuwe vulling. Klem op preparaat. Vervolgens wordt door beide darmlissen een lange Vycril®draad gestoken. Dit ten behoeve van makkelijk terugvinden van beide lissen bij het extracorporaal continuïteitsherstel. Diathermische, supra-umbilicale lengte-incisie, waarbij de camerapoort wordt ingesneden. Inbrengen wound protector, naar buiten brengen van het preparaat en vervolgens naar buiten brengen van beide gestapelde darmlissen (middels de lange Vycril®draden). Herstel van de continuïteit middels een ileotransversostomie: het terminaal ileum en colon transversum worden spanningsloos en isocontractorisch naast elkaar gelegd. Op beide darmsegmenten een verende darmklem. Met 2 Vycril® steunhechtingen worden beide darmsegmenten aan elkaar gefixeerd. Vervolgens wordt diathermisch een tweetal lengte-incisies in beide darmlissen uitgevoerd en een handgelegde, inverterende side-to-side anastomose aangelegd met PDS 3.0. De naad wordt vervolgens geïnverteerd middels losse U-steken (PDS 3.0) opdat de naad bedekt is. Een ander optie is om een side-to-side naad te maken middels een lineaire stapler 80-3,8. Er is geen reden voor de aanleg van een stoma of een drain. Haemostase. Sluiten van de voorste rectusschede met een PDS loop en de huid met Vicryl Rapide® 3.0 intracutaan.
Bron
Persoonlijk ervaring Dr T.A. Drixler
.
