Operatieverslag: Dynamische heup schroef (DHS) bij een femurfractuur

Gerelateerde onderwerpen

Specifiek:

collumfractuur

Algemeen:

ATLS | traumascore

Anatomie:

heup & benen

Patiënten:

algemene info operatie | toestemming operatie

Besluitvorming

Bij de besluitvorming, kopsparend of niet-kopsparend spelen 2 factoren een rol. Ten eerste de biologische leeftijd, en derhalve de daarmee verwachte levensduur, en ten tweede de pre-existente invaliditeit en mobiliteit van patiënt. Onder oud wordt in het algemeen aangehouden > 70 jaar. sommigen classificeren "oud" als de levensverwachting < 5 jaar is of bij patiënten met een laag niveau van lichamelijk functioneren. Ook worden artrose, osteoporose en de Pauwels-indeling wel bij de besluitvorming betrokken. Bij de keuze van osteosynthese dient men rekening te houden met het feit dat minimaal invasieve methoden, zoals CHS, niet-direct belastbaar zijn, terwijl technieken die directe belastbaarheid geven zoals de DHS een grotere ingreep zijn. Bij een direct belastbare procedure is de prognose iets minder ongunstig, dan bij een niet-direct belastbare procedure. Vooral bij zeer oude nog mobiele mensen is directe belastbaarheid van belang en derhalve valt bij deze categorie de keuze liever op een direct belastbare DHS, dan een niet-direct belastbare CHS! Vroege mobilisatie is voor de patiënt van vitaal belang!

Operatieverslagen

Dynamische Heup Schroef (DHS)

Algehele anesthesie, AB prophylaxis, patiënt wordt op de extensietafel gepositioneerd. Het contralaterale been wordt geabduceerd, zodanig dat de n. peroneus vrijligt. Onder röntgendoorlichting wordt de fractuur gereponeerd, enigszins in valgus. De voet wordt ge-endoroteerd. Desinfectie en steriel afdekken. Laterale incisie caudaal van het trochanter. Openen van de fascia lata; over het septum intermusculare wordt het femur vrijgelegd. Perforerende bloedvaatjes worden geligeerd. Met Homann-retractoren wordt de m. vastus lateralis opzij gehouden. Onder röntgendoorlichting wordt een excentrische K-draad in de heupkop geboord om rotatie ervan te voorkomen. Met het 135 graden richtapparaat wordt onder beeldversterking in twee richtingen een 2.5 mm K-draad geboord, tot deze perfect ligt in beide richtingen. Uiteindelijk ligt de K-draad in AP-richting caudaal in het collum en centraal in de kop. In laterale richting ligt de K-draad dorso-centraal in collum en kop. De tip ligt juist subchondraal. We meten een X mm DHS-schroeflengte. Met de 3-traps boor wordt het gat gemaakt voor de schroef. Hierna tappen. Introductie van een X - 5mm schroef, zodanig dat de kop subchondraal ligt, de winding de fractuur volledig passeert en het handvat van de schroevendraaier parallel aan de femurschacht staat. De excentrische K-draad wordt verwijderd. Over de schroef heen wordt een 2-gats plaat geplaatst tegen de laterale cortex aan. Verwijderen van K-draad. Fixatie van de plaat met 2 corticalisschroeven. Het been wordt ontdaan van tractie. Onder doorlichting wordt de stand van fractuur en DHS gedocumenteerd. Na haemostase wordt de fascia lata gesloten met voortlopende Vicryl 1.0 over een Redonse drain. Huid sluiten met Monocryl 3.0.
Nabehandeling: belast mobiliseren bij stabiele fracturen. Controlefoto 1 week na belasting, 6 weken en na 3 maanden.

Cannulated Heup Schroeven (CHS)

Rug, kussen onder de bil. Narcose of regionaal. Vrijlaten van lies en bekkenkam, been circulair met optape. AB prophylaxis. Ventrolaterale toegang tot het heupgewricht volgens Kocher, afbuigend naar volair. Openen van de fascia lata naar proximaal preparerend tussen gluteus medius en tensor fascia lata, een enkel overstekende vene wordt voorzien van hemoclips. Plaatsen van een scherpe haak aan de ventrale zijde en verwijderen van het corpus adiposum in de overgang van musculus rectus naar gluteus medius. Ventraal ligt het gewricht nu vrij boven en onder het collum worden extra-articulair twee Hohmannse haken geplaatst, de voorzijde van het kapsel wordt daarna geincideerd en het haemarthros hematoom ontlast zich. T-vormige incisie deels excisie van de ventrale kapsel waarna de Hohmannse haken intra-articulair verplaatst worden boven en onder het collum. Vrijprepareren van de voorrand van het acetabulum waarna binnen het kleine bekken nog een derde Hohmannse haak kan worden geplaatst en de voorzijde van het heupgewricht volledig vrijligt. Na een ontlastende incisie in het ventrale gewrichtskapsel om het haematoom te onlasten wordt het gewricht gespoeld en vervolgens repositie van de fractuur in valgus, waarbij het been wordt ge-endoroteerd onder tractie en abductie. Indien het collum onvoldoende in de kop instuikt kan met een scherpe lepel van te voren enige ruimte worden gecreëerd. De verkregen stand wordt met 2 K-draden gefixeerd. De eerste schroef die ingebracht wordt, wordt min of meer horizontaal hoog in het collum gebracht in de vorm van een zuggurtung waardoor de fractuur nog meer neigt tot valgisatie. De andere twee schroeven zijn meer bedoeld ter neutralisatie en liggen op de calcar. Controle van de ligging van de schroeven met doorlichting voorachterwaarts en zijdelings door flexie en abductie van de heup. Indien de heup daarbij tevens vrij beweegt wordt na hemostase de fascia lata gesloten met doorlopende PDS 1.0. over een redondrain, waarna de huid met 3.0 Ethylon wordt gesloten over een redondrain.

Complicaties

Typische met immobilisering gepaard gaande complicaties: decubitus, UWI en embolieën.
Uitbreken van het osteosynthesemateriaal.
Doorbreken van de schroef in het gewricht.
Pseudo-arthrose en/of femurkopnecrose.
Persistentie van pijn, vaak musculogeen.
Knieklachten ten gevolge van het opspannen op de tractietafel (iatrogeen dus).
Onvoldoende functie. Meestal herwinnen bejaarden niet hun volledige functie.
Sterke achteruitgang, geestelijk en lichamelijk door de vaak lange opnames ten gevolge van onvoldoende plaatsingsmogelijkheden in verpleeg- en verzorgingsinrichtingen.
Bij conservatieve behandeling: secundaire dislocatie.