Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
Niervervangende therapie vervangt de non-endocrine nierfunctie bij patiënten met nierfalen en wordt soms gebruikt bij bepaalde vormen van vergiftiging. De technieken bestaan uit i) intermitterende hemodialyse, ii) hemofiltratie en iii) continue hemodialyse en peritoneale dialyse. Alle modaliteiten wisselen opgeloste stoffen uit en verwijderen vocht uit het bloed met gebruik van dialyse en filtratie middels permeabele membranen. Niervervangende therapie corrigeert de endocriene afwijkingen van nierfalen niet: verminderde erytropoëtine en 1,25-dihydroxyvitamine D3 productie. Bij dialyse diffunderen serumionen (bv, Na, Cl, K, HCO3, Ca, Mg, fosfaat, ureum, creatinine, urinezuur) zich passief tussen de vloeistofcompartimenten volgens een concentratiegradiënt (diffusie transport). Bij filtratie wordt serumwater tussen 2 compartimenten gepompt middels hydrostatische druk gradiënten. Hierdoor worden de opgeloste stoffen meegetransporteerd (convectietransport). De twee processen worden vaak in combinatie gebruikt (hemofiltratie). Hemoperfusie is een zelden gebruikte techniek die giftige stoffen uit het bloed verwijderd middels een bed van absorberend materiaal (meestal een harsverbinding of houtskool). Dialyse en filtratie kunnen intermitterend of continu worden uitgevoerd. Continue therapie wordt uitsluitend gebruikt voor acuut nierfalen; voordelen van intermitterende therapie is een verbetering van de tolerantie als gevolg van de tragere verwijdering van opgeloste stoffen en water. Alle vormen van niervervangende therapie, behalve peritoneale dialyse, hebben een vasculaire toegang nodig. Continue technieken vereisen een directe arterioveneuze of venoveneuze toegang. De keuze van techniek is afhankelijk van meerdere factoren: i) de primaire behoefte (bijvoorbeeld water ontrekken en/of de opgeloste ionen verwijderen), ii) onderliggende indicatie (bijvoorbeeld acute of chronische nierfalen, vergiftiging), iii) vasculaire toegang, iv) hemodynamische stabiliteit, v) beschikbaarheid, vi) lokale expertise en viii) de voorkeur van de patiënt. Tabel 1 geeft indicaties en contra-indicaties voor niervervangende therapie.
|
||
Therapie |
Indicatie |
Contra-indicatie |
Hemodialyse |
Nierinsufficientie tgv overvulling, hyperkalemie, hypercalcemie, pericarditis, metabolic acidose, GFR < 10 mL/min/1.73 m2 BSA (chronisch nierfalen, geen DM); GFR < 15 mL/min/1.73 m2 BSA (chronisch nierfalen, DM) en bepaalde toxicaties. |
Niet-coöperatieve patiënt en hemodynamische instabiliteit. |
Peritoneale dialyse |
Zie indicaties hemodialyse (behalve toxicaties) en dan met name bij patiënten die geen vasculaire toegang hebben of liever zelftherapie wensen. y |
Absoluut: geen peritoneale functie of abdominale adhesies, abdominale fistulels, recente abdominale chirurgie, abdominale herniae. |
Hemoperfusie
|
Toxificatie met barbituraten, antidepressiva, meprobamate, paraquat, glutethimide, metalen (lithium and barium), aminoglycosides. |
Niet-cooperatieve patiënt en hemodynamische instabiliteit. |
Bij de verzorging van patiënten die langdurige niervervangende therapie dienen de volgende specialisten betrokken te zijn: nefroloog, psychiater, maatschappelijk werker, nierdiëtist, dialyse verpleegkundigen en chirurg (transplantatie). De beoordeling van de patiënt moet beginnen als het eindstadium van nierfalen, maar vóórdat niervervangende therapie nodig is zodat de zorg kan worden gecoördineerd en patiënten adequaat kunnen worden ingelicht over hun opties. De mogelijkheid van een vasculaire toegang dient te worden geëvalueerd. Psychosociale evaluatie is belangrijk omdat niervervangende therapie de patiënten sociaal en emotioneel kwetsbaar maakt. De onderbreking van alledaagse activiteiten schept woede, frustratie, spanning en schuldgevoelens. Het zelfbeeld kan negatief veranderen tgv verminderde fysieke energie, het verlies of verandering van seksuele functieen, lichamelijke mutilatie tgv chirurgie en katheter plaatsing en andere fysieke achteruitgang. Sommige patiënten hebben deze gevoelens zeer uitdrukkelijk hetgeen manifest wordt door een niet-cooperatieve patiënt. Emotionele stabiliteit, stimulatie van de familie, steun van het behandelende team en deelname van de patiënt en familie in de besluitvorming zijn derhalve zeer belangrijk. Programma's die de onafhankelijkheid bevorderen en die de interesses van de patiënt voor de behandeling stimuleren zijn aan te bevelen. Vrijwel alle patiënten die op lange termijn niervervangende therapie ondergaan ontwikkelen metabole en andere aandoeningen. Deze stoornissen eisen passende aandacht en adjuvante behandeling. Hieronder enkele voorbeelden:
Anemie bij nierfalen moet behandeld worden met recombinant humaan erytropoëtine en ijzersupplementen. Omdat de absorptie van oraal ijzer beperkt is, vereisen veel patiënten IV ijzer tijdens hemodialyse (ijzer gluconaat heeft de voorkeur boven ijzerdextraansulfaat, wegens een hogere incidentie van anafylaxis). Het effect van Fe-suppletie wordt beoordeeld aan het begin van erytropoëtine-behandeling (serumijzer, totaal ijzerbindend vermogen en serumferritinegehalte) en daarna maandelijks. IJzerdeficiëntie is de meest voorkomende reden voor erythropoietine-resistentie. Sommige dialysepatiënten die bloedtransfusies hebben gehad ontwikkele ijzerstapeling (hemosiderosis); hierbij dient Fe-suppletie uiteraard gestaakt te worden.
Het dieet dient streng te worden gecontroleerd. In het algemeen hebben hemodialyse patiënten de neiging om anorexie te ontwikkelen. Derhalve moeten ze worden aangemoedigd om te eten (bij volwassenen een dagelijkse voeding van 35 kcal/kg/dag; bij kinderen 40 tot 70 kca/ kg/ dag afhankelijk van leeftijd en activiteit). Dagelijks Na inname moet worden beperkt tot 2 g , K tot en met 60 mEq, en fosfaat tot 1 g. Vochtinname wordt beperkt tot 1000 tot 1500 ml/dag. Patiënten waarbij peritoneale dialyse nodig is hebben een eiwit-inname van 1,25-1,5 g/kg/dag nodig (vergeleken met 1,0 tot 1,2 g/kg /dag bij hemodialyse-patiënten) ter vervanging van peritoneale verliezen (10 tot 20 g/dag). Overleving is het hoogste bij patiënten (zowel hemodialyse als peritoneale dialyse) die een serumalbumine handhaven > 3,5 g/dl; serumalbumine is de beste voorspeller van de overleving bij deze patiënten.
Hyperfosfatemie is een gevolg van fosfaatretentie tgv een gereduceerde GFR. Hierdoor verhoogt het risico voor de weke delen calcificatie (met name in de kransslagaders en de hartkleppen). Het stimuleert ook de ontwikkeling van secundaire hyperparathyroïdie. De initiele behandeling is met Ca bevattende antacida hetgeen fosfaat bindt. Obstipatie is een complicatie van chronisch gebruik van Ca-bevattende antacida. Patiënten dienen derhalve gecontroleerd te worden op hypercalciëmie. Lanthaancarbonaat (250 tot 1000 mg bij elke maaltijd) is een goede optie voor patiënten die hypercalciëmie ontwikkelen wanneer ze Ca bevattende fosfaatbinders innemen. Sommige vereisen toevoeging van op aluminiumgebaseerde fosfaatbinders, maar deze moeten alleen maar kortdurend worden gebruikt (maximaal 2 weken) om aluminiumtoxiciteit te voorkomen.
De risico factoren van coronaire hartziektemoet agressief worden bestreden, omdat veel patiënten die niervervangende therapie nodig hebben hypertensie, dyslipidemie en diabetes hebben. Roken dient uiteraard afgeraden te worden. Doorlopende peritoneale dialyse is effectiever dan hemodialyse bij het ontrekken van vocht, wat tot gevolg heeft dat deze patiënten minder antihypertensiva vereisen. Hypertensie kan bij 80% van de patiënten goed onder controle worden gebracht met met filtratie. Antihypertensiva zijn in de resterende 20% veelal noodzakelijk.
Hypocalciëmie en secundaire hyperparathyroïdie bestaan vaak simultaan en als gevolg van een verminderde renale productie van vitamine D. Behandeling van hypocalciëmie geschiedt middels calcitriol (0,25 tot 1,0 μ g per os 1 x daags of 1 tot 3 μ g IV per dialyse behandeling). Deze behandeling kan een toename van serumfosfaat induceren. In dat geval dient de behandeling met calictriol te worden gestaakt totdat het niveau is genormaliseerd om calficatie van de weke delen te voorkomen. De doseringen worden getitreerd om parathyroïdhormoon (PTH) niveaus te onderdrukken meestal tot 150 tot 300 pg / ml (PTH weerspiegelt botomzet beter dan serum Ca). De vitamine D analogen, doxercalciferol en paricalcitol, hebben minder effect op de Ca- en P-opname uit de darm, maar onderdrukken PTH even goed.
Aluminium toxiciteit ontstaat bij hemodialyse patiënten, die zijn blootgesteld aan aluminiumgebaseerde fosfaatbinders. Uitingen zijn osteomalacie, microcytaire anemie en waarschijnlijk dialyse dementie (een constellatie van geheugenverlies, dyspraxie, hallucinaties, gezicht grimassen, myoclonus, insulten en een karakteristieke EEG). De diagnose geschiedt door meting van het aluminiumplasma na blootstelling aan deferoxamine. Deferoxamine zorgt ervoor dat aluminium uit de weefsels vrijkomt, waardoor serumlevels verhogen. Een stijging van het serumaluminium van ≥ 50 μ g/l suggereert aluminiumtoxiciteit. Aluminium gerelateerde osteomalacie kan ook worden gediagnosticeerd door het nemen van botbiopten. De behandeling bestaat uit de eliminatie van aluminiumgebaseerde binders plus behandeling met deferoxamine.
Renale osteodystrophie betekent een abnormale mineralisatie van het bot. Het heeft meerdere oorzaken: vitamine D deficiëntie, verhoogd serum fosfaat, secundaire hyperparathyroïdie, chronische metabole acidose en aluminiumtoxiciteit. behandeling bestaat uit de eliminatie van de oorzaak.
Vitaminedeficienties zijn het gevolg van dialyse tgv het verlies van hydrofiele vitamines (bijvoorbeeld, B, C en foliumzuur) en kan worden aangevuld met dagelijks multivitaminen supplementen.
Calcifylaxis is een zeldzame aandoening en behelst de arteriële calcificatie resulterend in ischemie en necrose van de subcutis huid thv van romp, billen en onderste ledematen. De oorzaak is onbekend, hoewel men veronderstelt dat hyperparathyroïdie, vitamine D-suppletie en verhoogde Ca-en P-niveau hieraan bijdragen. Het manifesteert zich als pijnlijk plaques en nodi die uiteindelijk ulcereren en infecteren. Het is vaak fataal. Behandeling is symptomatisch.
Constipatie is een klein, maar zorgwekkend aspect van langdurige niervervangende therpaie, omdat het tgv darmdistentie kan interfereren met de katheterdrainage bij peritoneale dialyse. Veel patiënten vereisen laxeermiddelen. Laxeermiddelen met Mg of fosfaat moeten worden vermeden.
Bron
- Oxford Textbook of Nephrology, 3rd edition, 2005.M. Davison, S.L. Cameron, Grunfeld, C. Ponticelli, C. van Ypersele, J.P. Grunfeld, E. Ritz, C.G. Winearls. Oxford University Press.
- Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th Edition 2008. A.S. Fauci, E. Braunwald, D.L. Kasper, S.L. Hauser, D.L. Longo, J. L. Jameson, J. Loscalzo. The McGraw-Hill Companies.
