Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
De incidentie van schildkliercarcinoom in Nederland is 2,4 per 100.000 per jaar. Er worden 4 histologische groepen van schildkliercarcinoom onderscheiden: papillair (65%), folliculair (20%), medullair (5 – 10%) en het anaplastisch (< 5%) schildkliercarcinoom. Een schildkliernodus is een locale zwelling van de schildklier. Nodi hebben een prevalentie van 4 tot 7%. Deze nodi kunnen enkelvoudig of multipel voorkomen. De solitaire nodus komt bij zo’n 5% van de bevolking voor en wordt vaak niet opgemerkt. Multipele nodi zien we bij het multinodulair struma. Bij vrouwen komen nodi frequenter voor dan bij mannen en de incidentie stijgt met de leeftijd. Routine echografisch onderzoek komt bij 20-45% en 17-25% van respectievelijk gezonde vrouwen en mannen voor. Obductiegegevens laten percentages van 50% zien. 95% van de solitaire nodi zijn benigne. Benigne nodi zijn bijv. adenomen, cysten thyreoïditis van Hashimoto, subacute virale thyreoïditis van De Quervain of een Riedel’s struma. Nodi kunnen onderverdeeld worden in i) cysteus (simpel en gecompliceerd) en ii) soilde (benigne en maligne). Vijf % van de patiënten met nodi, blijkt een onderliggend schildkliercarcinoom te hebben. Het is dus zaak om deze maligne poot te isoleren, opdat de benigne poot niet ten onrechte ook een chirurgische ondergaat ondergaat. Dit gebeurde tot recent veel te veel!
De rol van anamnese en klinisch onderzoek bij de selectie van de maligne 5% bij schilkliernodi
Er is een aantal alarmsignalen, met bijbehorende likelihood ratio (LR) bekend, dat aangeeft hoeveel waarschijnlijker het is dat iemand schildkliercarcinoom heeft bij een schildkliernodus cq. nodi. Indien deze alarmsignalen voorkomen, dan is een diagnostische hemithyroïdectomie te verdedigen.
Likelihood ratio (LR)
- Fixatie aan de omgevingsstructruen (LR 8)
- Lymfomen in de hals (LR 8)
- Groei van de nodus in korte tijd (LR 2)
- Vaste tot harde nodus (LR 2)
- Heesheid (LR 2)
- Nodus > 4 cm (LR 2)
- Bestraling in VG, mn. op jonge leeftijd (LR 2)
- Leeftijd > 60 jaar, of < 20 jaar (LR 2)
De rol van FNA bij de selectie van de maligne 5% bij schilkliernodi
Is de meest betrouwbare en kostefficiënte manier om te differentiëren tussen benigne en maligne schildkliernodi! De uitslagen kunnen onderverdeeld worden in 4 categorieën: maligne, benigne, verdacht maligne, en onzeker. Vals negatieve waarden < 5%. FNA geeft in ervaren handen van uitvoerder en patholoog een betrouwbare uitslag in 85% van de gevallen na de eerste poging. Herhaling bij onvoldoende materiaal van cytologie levert in 50% alsnog een diagnose op. Hierdoor bereiken we een sensitiviteit en specificiteit respc. 95 en 80%. Nadeel is dat sommige carcinomata niet gediagnosticeerd kunnen worden, aangezien met een FNA kapselinvasie en vasulaire invasie niet aangetoond kunnen worden (folliculair en anaplastisch). FNA is wel betrouwbaar bij pappilaire en medullaire schildkliercarcinomata!
De rol van laboratoriumonderzoek bij de selectie van de maligne 5% bij schildkliernodi
Heeft weinig toegevoegde waarde, behalve bij verdenking medullair carcinoom (CEA en calictonine in 50% van de gevallen verhoogd). Daarnaast komt schildkliercarcinoom nagenoeg niet voor en bij schildkliernodi en hyperthyroïdie tegelijk. Derhalve, is een TSH-bepaling aangewezen, want een hypertyhroidie met nodi, si dan weinig suggestief voor maligniteit, maar sluit het ook weer niet uit!
De rol van echo bij de selectie van de maligne 5% bij schildkliernodi
Heeft weinig toegevoegde waarde, behalve bij i) de echogeleide FNA ; ii) de anatomiebepaling van de nodus, iii) follow-up en iv) om te differentiëren tussen cyste, gecompliceerde cyste en solide nodus. Speelt geen rol bij de differentiatie tussen benigne en maligne afwijkingen!
De rol van scintigrafie (123I, 131I) bij de selectie van de maligne 5% bij schildkliernodi
Heeft weinig toegevoegde waarde, behalve bij de anatomiebepaling. Speelt geen rol bij de differentiatie tussen benigne en maligne afwijkingen! Een koude nodus is suggestief voor maligniteit, echter de meeste benigne schildklierafwijkingen, mn. de cysten, zijn tevens koud. De sensitiviteit en specificiteit van de scintigrafie is resp. 85 en 35 % en derhalve uitermate onbetrouwbaar!
De rol van chirurgie bij de selectie van de maligne 5% bij schildkliernodi
Soms kan via FNA betrouwbare informatie verkregen worden (papillair en medullair schildkliercarcinoom), waardoor definitieve chirurgische therapie gepland kan worden. Meestal is FNA-onderzoek niet-concluderend voor een definitieve diagnose. Nadere histologisch onderzoek is dan een vereiste. De diagnostische chirurgische interventie, ie. hemithyroidectomie, levert tot op heden de meest betrouwbare resultaten. Peroperatieve vriescoupe (VC) heeft zijn beperkingen: bij folliculaire schildkliercarcinomata (incl. de Hürthlecel-variant) is een virescoupe uiterst onbetrouwbaar. Zoals zo vaak geldt voor VC, alleen aan een positief (=maligne) resultaat mogen consequenties verbonden worden, en in idt geval kan dat leiden tot een totale thyridectomie in dezelfde tempus. Het belang van het uitvoeren van de definitieve therapie in 1 tempus is het feit dat de kans op beschadiging van vitale halsstructuren in een tweede tempus, 3 x zo hoog ligt, in vergelijking met het uitvoeren van dezelfde definitieve operatie in dezelfde tempus.
Algemene kenmerken van schildkliercarcinomen |
||||
| Leeftijd diagnose | Verdeling | 10-jaarsoverleving | Metastasering | |
| Papillair | 10-60 jaar | 70% | 90-95% | |
| Folliculair | 25-70 jaar | 20% | 60-70% | |
| Medullair | 10-60 jaar | 5-10% | 75% | lever,skelet,longen |
| Anaplastisch | > 60 jaar | < 5% | < 5% | |
Kenmerken
Medullair schildkliercarcinoom:
- Bij presentatie heeft >50% van de patiënten reeds regionale kliermetastasen. 80% in de tracheo-oesophageale groeve (regio VI), 60% in langs de v. jugulairs interna en supraclaviculair (regio II-V) en 30% in het bovenste mediastinum.
- Remote-metastasen, lever, skelet en longen komt bij bij 40% voor.
- Bij 50% is calcitonine en CEA verhoogd.
- 80% van de medullaire schildkliercarcinomen zijn niet-familiair. Tot de familiaire rekent men het autosomaal dominant overdraagbare MEN-IIa (medullair schildkliercarcinoom, pheochromocytoom, hyperparathyreoïdie), MEN-IIb (medullair schildkliercarcinoom, ganglion-neuromen en marfanoïde habitus) en het non-MEN familiale medullaire schildkliercarcinoom (FMTC).
Anaplastisch schildkliercarcinoom
- Betreft een uitermate agressieve tumor.
- Bij presentatie vrijwel altijd lokaal doorgegroeid, waardoor een curatieve resectie geen optie meer is.
- FNA is onbetrouwbaar.
- Een histologisch biopt is noodzakelijk voor definitieve diagnose.
- Meeste patiënten komen niet meer toe aan een operatie.
Screening
Voor screening op het voorkomen van een schildkliercarcinoom komen in aanmerking: patiënten die in het verleden vooral op jonge leeftijd uitwendige radiotherapie op de hals hebben gehad, familieleden van patiënten met een familiair medullair schildkliercarcinoom sec (FMTC) of in het kader van een MEN-II syndroom. D.m.v. genetisch onderzoek kunnen patiënten worden geselecteerd die een kans van 100% hebben op het ontwikkelen van een medullair schildkliercarcinoom. Dit betreft een mutatie in het RET-ONCOGEN, exon 10 – 13 bij MEN-IIa en exon 16 bij MEN-IIb. Patiënten die REToncogen mutatie-positief zijn, wordt geadviseerd om ‘profylactisch’een totale thyreoïdectomie te ondergaan op jonge leeftijd (v.a. 4 jr. bij MEN-IIa en evt. eerder bij MENIIb).
Behandeling
1. Het gefifferentieerd (papillaire, folliculaire) schildkliercarcinoom
1a. Chirurgie
Papillair schildkliercarcinoom
- Intra-thyroidale nodus > 1,5 cm
- Totale thyreoïdectomie en palpatie van de tracheo-oesophageale groeve.
- Bij verdachte lymfeklieren dissectie van deze groeve uitvoeren.
- Bij metastasen langs de v. jugularis interna (VC), tevens een selectieve halsklierdissectie van regio II t/m V aan de aangedane zijde (regio-classificatie van Robbins).
- Intra-thyroidale nodus <1,5 cm
- Hemithyreoïdectomie en palpatie van de tracheo-oesophageale groeve.
- Bij multifocaliteit conversie naar totale hemithyroidectomie.
- Bij verdachte lymfeklieren dissectie van deze groeve uitvoeren.
- Bij metastasen langs de v. jugularis interna (VC), tevens een selectieve halsklierdissectie van regio II t/m V aan de aangedane zijde (regio-classificatie van Robbins).
Folliculair schildkliercarcinoom
- Totale thyreoïdectomie en palpatie van de tracheo-oesophageale groeve.
- Bij verdachte lymfeklieren dissectie van deze groeve uitvoeren.
- Bij metastasen langs de v. jugularis interna (VC), tevens een selectieve halsklierdissectie van regio II t/m V aan de aangedane zijde (regio-classificatie van Robbins).
1b. I131 therapie
Adjuvante I131 behandeling is de standaard behandeling, 4-6 weken, na de totale thyreoïdectomie. Doel is om achtergebleven schildklierweefsel te vernietigen of om lokale/remnant haarden van schildkliercarcinoom te destrueren. I131 behandeling heeft het beste effect, indien TSH > mU/L. Dit wordt geïndiceerd door het onthouden of onttrekken van schildklierhormoonsubstitutie. Er bestaat een tweetal schema’s, afhankelijk van de uitgangssituatie. Bij een gunstige uitgangssituatie wordt in principe 50 mCi (1850 MBq) I131 gegeven, terwijl bij ongunstige uitgangsituatie 150 mCi (5550 MBq) I131gegeven wordt. Onder een gunstige uitgangssituatie wordt verstaan: 20-40 jaar, geen groei buiten de schildklier, papillair carcinoom M-, folliculair carcinoom N- en M-. Na 6 weken poliklinische revisie met labcontrole (TSH, TG en TG-antistoffen). 3 maanden na de ablatie wordt een controle total body scan (TBS) gemaakt en labcontrole (TSH, Thyreoglobuline, TG-antistoffen, Ca, PO4, bloedbeeld). Indien TBS positief, dan I131 behandeling (150 mCi ( 5550 MBq). Indien TBS negatief en TG negatief, dan geen behandeling. Indien TBS negatief maar TG positief, ook dan I131 behandeling (150 mCi ( 5550 MBq). Vervolgens het effect controleren met TBS een 10-tal dagen na I131 behandeling. De I131 behandeling (150 mCi ( 5550 MBq) mag herhaald worden met intervallen van 3 maanden tot een maximum van circa 600 mCi (22.200 MBq). Curatie met I131 is hierna onwaarschijnlijk. Op grond van de post-therapie TBS moet geanalyseerd worden of een nieuwe I131 behandeling zinvol is. Of dat er gebruik gemaakt moet worden van alternatieven om de Iodium-opnemende laesies te visualiseren en chirurgisch te verwijderen. Bij afwezige Iodium-opname kan men een cvan volgende diagnostica overwegen: FDG-PET, MIBI of MRI. Ook hiermee kunnen aanwezige haarden a vue gebracht worden.
1c. Radiotherapie (RT)
Geen bewijs, echter toch wordt uitwendige RT aangeraden bij locoregionale resttumoren (dus na chirurgie en I131 behandeling), indien re-chirurgie of indien er geen Iodiumiopname te zien is. Tevens bij remote metastasen zonder andere therapeurtische mogelijkheden. Bestralingsregio: hals bilateraal, regio supraclavicularisregio en het bovenste mediastinum. Dosisschema: 60 Gy in 30 fracties, 5 dagen per week.
1d. Follow up
Na de I131 behandeling start met l-thyroxine. Streefwaarden TSH-waarde is afhankelijk van de initiele uitgangssituatie: gunstig (TSH : 0,3 – 2,0 mU/L), ongunstig (TSH : 0,03 – 0,3 mU/L), persisterende tumoractiviteit (TSH : < 0,03 mU/L). Controle (LO en TG-bepaling) durante het eerste jaar elke 3 maanden, durante tweede jaar elke 6 maanden en daarna elke 12 maanden.
1e. Prognose
Prognose sterk afhankelijk van de stagering bij presentatie. In geval van niet-radicale chirurgie bepaalt de opname van I131 in metastasen de overleving. Grosso modo is de 10-jaars overleving bij het papillaire schildkliercarcinoom 90-95% en bij het folliculaire 60-70%.
1f. Stagering
Stage I niet-palpabel of tumor < 1 cm
Stage II < 4 cm
Stage III N+
Stage IV M+
2. Het medullair schildkliercarcinoom
2a. Chirurgie
- Pre-operatief dient een pheochromocytoom uitgesloten te worden.
- Totale thyreoïdectomie met electieve dissectie van het centrale compartiment (regio VI): vanaf hyoïd tot v. innominata, lateraal tot beide carotiden, uitruimen tracheo-oesophageale groeve (n. sparen!), VC pathologische klieren langs jugulaire keten/laterale compartiment (regio II t/m V).
- Selectieve / gemodificeerde halsklierdissectie: bij N+ in cervicale regio VI.
- Mediastinale dissectie: bij N+ laag cervicaal en/of mediastinaal.
- Gecombineerde centrale compartimentsdissectie plus selectieve / gemodificeerde halsklierdissectie in dezelfde zitting: bij pre-operatief pathologische halsklieren.
2b. Radiotherapie
Adjuvante RT is niet standaard, maar wordt sterk overwogen bij i) niet-vrije sneevlakken of uitgebreide kliermetastasen na klierdissectie. Doseringsschema: 50 – 60 Gy in 5 – 6 weken.
2c. I131 therapie
Geen standaardbehandeling, behoudens bij intrathyroidale, familiaire medullaire schildkliercarcinomata.
2d. Follow-up postoperatief
Indien < 40 jaar doorverwijzen voor genetisch onderzoek. Indien calcitonine-waarden initieel normaal waren, dan éénmalig een pentagastrine-calcitoninetest uitvoeren 6 weken postoperatief Bij een verhoogde basale of gestimuleerde calcitonine-spiegel aanvullend onderzoek verrichten met als doel om remnant tumor aan te tonen middels een 99m-Tc(V)-DMSA (dimercaptosuccinicacid) -scan. Indien deze negatief is, dan volgt een 111In-octreotidescan. Indien een van de 2 positief, dan wordt gericht lokale diagnostiek. Indien beide scans negatief blijven, dan algeheel disseminatieverrichten middels botscan, MRI hals/mediastinum, CT-thorax/abdomen en/of PDG-PET scan.
2e. Prognose
De overall 10-jaarsoverleving is 40-60%, maar hangt uiteraard sterk af van de stagering bij eerste presentatie.
2f. Stagering
Stadium I 95%
Stadium II 50-90%
Stadium III 15-50%
Stadium IV < 15%
3. Het ongedifferentieerde, anaplastische schildkliercarcinoom
3a. Radiotherapie
Behandeling is gericht op lokale tumorcontrole, en bestaat meestal uit palliatieve RT, waarbij het te overwegen is op Adriamycine als een radio-sensitizer te gebruiken (cave: toxisch). Conditie-ahankelijk wordt gekozen voor een kortdurend palliatief schema of een hoog gedoseerd gefractioneerd schema. Bestralingsregio: hals bilateraal, regio supraclavicularis en bovenste mediastinum. Dosis: 3 x 8 Gy dag en 1, 8 en 22 of 10 x 3 Gy in 2 weken. 60 Gy in 30 fracties.
3b. Prognose
De overleving is, op enkele uitzonderingen nagelaten, zeer kort. De behandeling is gericht op locale tumorcontrole.
TNM-Classificatie
T – Primary Tumour- TX
- T0
- T1 <1 cm en beperkt tot de schildklier
- T2 [ 1-4 cm] en beperkt tot de schildklier
- T3 > 4 cm en beperkt tot de schildklier
- T4 elke afmeting en doorgoei door het schildklierkapsel
- NX
- NO
- N1 Regionale lymfekliermetastase
- N1a ipsilaterale cervicale lymfekliermetastase(n)
- N1b bilaterale, midline of contralaterale cervicale of mediastinale lymfekliermetastase(n)
Stagering |
|||
| Stage 1 | T1 | N0 | M0 |
| Stage 2 | T2 | N0 | M0 |
| Stage 3 | T3 | N0 | M0 |
| T1-3 | N1a | M0 | |
| Stage 4a | T4a | N0 | M0 |
| T4a | N1a | M0 | |
| T103 | N1b | M0 | |
| Stage 4b | T4b | any N | M0 |
| Stage 4c | any T | any N | M1 |
| Richtlijn Schildkliercarcinoom |
Operatieverslagen
We onderscheiden drie soorten operaties:
-
De totale thyroïdectomie of totale strumectomie: de schildklier wordt in zijn geheel verwijderd, bijvoorbeeld bij sommige vormen van schildklierkanker.
-
De subtotale thyroïdectomie of subtotale strumectomie: beide helften van de schildklier worden grotendeels verwijderd, bijvoorbeeld bij een te hard werkende of een te grote schildklier. Er blijft een stukje achter van tien tot vijftien gram.
-
Hemithyroïdectomie of hemistrumectomie of lobectomie: Eén helft van de schildklier, inclusief isthmus, wordt in zijn geheel verwijderd, bijvoorbeeld bij een knobbel in die helft van de schildklier, waarbij het onduidelijk is of de knobbel goedaardig of kwaadaardig is.
Hemithyroïdectomie (hemistrumectomie)
Rugligging, hoofd in hyperextensie en corpus in licht zittende houding. AntiTrendelenburgpositie met benen in lichte flexie. Narcose. Desinfectie hals met Chloorhexidine. Vierkant afdekken halsregio, waarbij de bovenzijde van kaakrand en onderzijde van het jugulum a vue blijft. Geen AB-prphylaxis. De plaats van de halskraagincisie dient te worden geaccentueerd met een opgespannen draad Incisie, huidincisie, klieven van m.platysma, prepareren van huidlappen onder platysma naar proximaal en distaal. Weghouden van de proximale huidlap, met een tweetal hechtingen. Bij deze procedure moet er meestal ook een aantal forse halsvenen worden afgebonden met 3.0 Vicryl (niet coaguleren). Klieven van de korte halsmusculatuur (musculus sternohyoïdeus en musculus sternothyreoïdeus) op indicatie. Bij het klieven van deze laatste moet er voorzichtig een scheidingsvlak worden gekozen tussen de spieren en schildklier. De kapselvenen van de schildklier kunnen hierbij gemakkelijk worden gelaedeerd. Nu wordt door de assistent het operatieterrein zo gepresenteerd dat met name het laterale deel van de hals goed kan worden gezien. De vena jugularis interna en arteria carotis worden vrijgelegd. De carotisschede wordt geopend om op deze manier de arteria thyreoidea inferior te vinden. Deze arterie wordt met een vessel loop geteugeld. Nu wordt de nervus recurrens opgezocht. Vaak kan deze zenuw al goed worden gevoeld in de groeve tussen trachea en oesophagus juist distaal van de arteria thyreoidea inferior. Daarna wordt de bovenpool voorzichtig losgemaakt en worden de bovenpoolsvaten geligeerd met 3.0 Vicryl eventueel no 0. Bij deze manoeuvre kan de nervus laryngeus superior à vue komen, deze wordt gespaard. Overigens wordt deze nervus laryngeus superior niet stelselmatig opgezocht. De bijschildklieren worden gelocaliseerd, de bovenste wordt gewoonlijk gevonden door juist proximaal van de plaats waar de arteria thyroidea inferior de schildklier bereikt voorzichtig en bij voorkeur weinig invasief te zoeken naar weefsel dat weliswaar op schildklierweefsel lijkt maar daar toch geen duidelijke verbinding mee heeft ("vlaflip" aspect). De onderste bijschildklier ligt gewoonlijk tegen de onderpool van de schildklier aan vaak nogal mediaal maar bovendien heel vaak in de bovenpool van de thymus. Minder voor de hand liggende localisaties van bijschildklieren zijn in de tracheo-oesophageale groeve bij de bovenpool of meer naar distaal in het mediastinum een enkele maal in de carotisschede. Hier wordt in dit kader niet verder op ingegaan. Over de trachea preparerend en met zorgvuldig sparen van de nervus recurrens en bijschildklieren wordt de schildklierkwab verder gemobiliseerd. Met istmusklemmen wordt de schildklier in de mediaanlijn gekliefd waarna bij een hemistrumectomie het betreffende schildklierdeel wordt verwijderd. Haemostase, approximeren van de korte halsspieren met 3.0 Vicryl over een redondrain. Sluiten van de platysma met geknoopte 3.0 Vicryl en sluiten van de huid intracutaan met 3.0 Monocryl hechting doorlopend.
Subtotale strumectomie = subtotale thyroïdectomie
Rugligging, hoofd in hyperextensie en corpus in licht zittende houding. AntiTrendelenburgpositie met benen in lichte flexie. Narcose. Desinfectie hals met Chloorhexidine. Vierkant afdekken halsregio, waarbij de bovenzijde van kaakrand en onderzijde van het jugulum a vue blijft. Geen AB-prphylaxis. De plaats van de halskraagincisie dient te worden geaccentueerd met een opgespannen draad Incisie, huidincisie, klieven van m.platysma, prepareren van huidlappen onder platysma naar proximaal en distaal. Weghouden van de proximale huidlap, met een tweetal hechtingen. Bij deze procedure moet er meestal ook een aantal forse halsvenen worden afgebonden met 3.0 Vicryl (niet coaguleren). Klieven van de korte halsmusculatuur (musculus sternohyoïdeus en musculus sternothyreoïdeus) op indicatie. Bij het klieven van deze laatste moet er voorzichtig een scheidingsvlak worden gekozen tussen de spieren en schildklier. De kapselvenen van de schildklier kunnen hierbij gemakkelijk worden gelaedeerd. Nu wordt door de assistent het operatieterrein zo gepresenteerd dat met name het laterale deel van de hals goed kan worden gezien. De vena jugularis interna en arteria carotis worden vrijgelegd. De carotisschede wordt geopend om op deze manier de arteria thyreoidea inferior te vinden. Deze arterie wordt met een vessel loop geteugeld. Nu wordt de nervus recurrens opgezocht. Vaak kan deze zenuw al goed worden gevoeld in de groeve tussen trachea en oesophagus juist distaal van de arteria thyreoidea inferior. Daarna wordt de bovenpool voorzichtig losgemaakt en worden de bovenpoolsvaten geligeerd met 3.0 Vicryl eventueel no 0. Bij deze manoeuvre kan de nervus laryngeus superior à vue komen, deze wordt gespaard. Overigens wordt deze nervus laryngeus superior niet stelselmatig opgezocht. De bijschildklieren worden gelocaliseerd, de bovenste wordt gewoonlijk gevonden door juist proximaal van de plaats waar de arteria thyroidea inferior de schildklier bereikt voorzichtig en bij voorkeur weinig invasief te zoeken naar weefsel dat weliswaar op schildklierweefsel lijkt maar daar toch geen duidelijke verbinding mee heeft ("vlaflip" aspect). De onderste bijschildklier ligt gewoonlijk tegen de onderpool van de schildklier aan vaak nogal mediaal maar bovendien heel vaak in de bovenpool van de thymus. Minder voor de hand liggende localisaties van bijschildklieren zijn in de tracheo-oesophageale groeve bij de bovenpool of meer naar distaal in het mediastinum een enkele maal in de carotisschede. Hier wordt in dit kader niet verder op ingegaan. Over de trachea preparerend en met zorgvuldig sparen van de nervus recurrens en bijschildklieren wordt de schildklierkwab verder gemobiliseerd. Zelfde procedure maar dan contralateraal. Hier laten we een deel van de bovenpool staan, die we doornemen op klemmen en overhechten. Haemostase, approximeren van de korte halsspieren met 3.0 Vicryl over een redondrain. Sluiten van de platysma met geknoopte 3.0 Vicryl en sluiten van de huid intracutaan met Monocryl 3.0 doorlopend.
Bron
- Vander, JB, Gaston, EA, Dawber, TR. The significance of nontoxic thyroid nodules. Final report of a 15-year study of the incidence of thyroid malignancy. Ann Intern Med 1968; 69:537.
- Parma, J, Duprez, L, van Sande, J, et al. Diversity and prevalence of somatic mutations in the thyrotropin receptor and Gs-alpha genes as a cause of toxic thyroid adenoma. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:2695.
- Holzapfel, HP, Führer, D, Wonerow, P, et al. Identification of constitutively activating somatic thyrotropin receptor mutations in a subset of toxic multinodular goiters. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:4229.
- Pinducciu, C, Borgonovo, G, Arezzo, A, et al. Toxic thyroid adenoma: Absence of DNA mutations of the TSH receptor and Gs alpha. Eur J Endocrinol 1998; 138:37.
- Conn, JJ, Sebastian, MJ, Deam, D, et al. A prospective study of the effect of nonionic contrast media on thyroid function. Thyroid 1996; 6:107.
- Martin, FIR, Tress, BW, Colman, PG, Dream, DR. Iodine-induced hyperthyroidism due to non-ionic contrast radiography in the elderly. Am J Med 1993; 95:78.
- Arjai, KJ, Licata, AA. Effects of amiodarone on thyroid function. Ann Intern Med 1997; 126:63.
- CJH van de Velde, J. Kievit. Hoofdstuk 28 Schildklier. 1ste. Leerboek chirurgie. Houten 2006. Editor Gooszen et. al.
