Fistula ani

Inleiding

Een anorectaal abces is een acute infectie die verreweg in de meeste gevallen geassocieerd kan worden met een onderliggende anorectale fistel. Obstructie van de ducti van de anale klieren, die uitmonden ter hoogte van de crypten van Morgagni (linea dentata), resulteert in stasis, infectie en uiteindelijk abcedering van een anale klier. Spontane drainage van zo’n abces vindt plaats volgens de weg van de minste weerstand. Tijdens deze spontane drainage vindt er meestal een fistelvorming plaats. Ook na chirurgische drainagen vindt vaak fistelvorming plaats. Anorectale abcessen worden geclassificeerd naar lokatie:

• In ca. 40% van de anorectale infecties betreft het een oppervlakkig peri-anaal abces (fig. 1 & fig. 2). Deze bevindt  zich buiten de intersfincterische groeve. De behandeling bestaat uit een radiare incisie van de huid op het punctim maximum. Aan de patiënt dient verteld te worden, dat in ca. 50% alsnog een fistel gevormd zal worden! Het gebruik van antibiotica is niet genidiceerd, behoudens bij of hartklepafwijkingen, immuungecompormiteerden, uitgebreide cellulites en diabetes.

• In ca. 20-25% van de anorectale infecties betreft het een ischiorectaal abces (fig. 1). Deze diepe abcessen ontstaan vanuit infecties van de anale crypten van  orgagni en zijn vaak geassocieerd met transfecterische fistula. Ze kunnen gemist worden en kunnen dan leiden tot sepsis, Fourniers gangreen en grote "horse shoe abcessen". De behandeling is operatief. 

• In ca. 2-5% van de anorectale infecties betreft het een intersfincterisch abces (fig. 1). Ook hier begint de infectie vanuit een anale crypte en leiden tot een intresfincterisch abces. Fistelvorming caudaalwaarts tussen beide sfincters leidt tot een peri-anale fistel, terwijl craniaalwaartse "ontlasting" tot een supralevatorisch abces leidt.

• In ca. 2,5% van de anorectale infecties betreft het een supralevatorisch abces (fig. 1). Kan ontstaan vanuit een craniaalwaarts migrerend intersfincterisch abces, maar vaak geassocieerd met een

Anorectale fistula ontstaan meestal secundair aan een abces dat zich spontaan heeft ontlast of na een operatieve ontlasting. Fistula zijn verbindingen tussen 2 ge-epithelialiseerde oppervlakten. De classificatie hiervan volgt derhalve min of meer die van de anorectale abcessen: submucosaal,  intersfincterisch, transsfincterisch, suprasfincterisch and extrasfincterisch (fig. 3 & fig. 4).

• Submucosale en intersfincterische fistula nemen 45% van de anorectale fistula voor hun rekening (fig. 3 & fig. 4). De behandeling bestaat uit fistulotomie en "unroofing" van de interne (anus) en externe (huid) opening. Let op: de externe opening bevindt zich in het sfinctercomplex.

• Transsfincterische fistula nemen 30 % van de anorectale fisula voor hun rekening.De fistel vertrekt vanuit de anus, doorboort zowel de interne ls externe sfincter en draineert naar buiten ter hoogte van de peri-anale huid (fig. 3 & fig. 4). Meestal verder van de anus verwijderd in vergelijking met het intersfincterische type. De behandeling, volgens de Angelsaksische literatuur, bestaat met name uit het plaatsen van een snijdende Seton, die intermitterend, poliklinisch aangehaald wordt (fig. 5 & fig. 6). Alternatieve therapiën zijn mucosale advancementplastiek (fig. 7 & fig. 8), fibrinelijm, anale fistelplug. Een lage transfincterisch fistel mag behandeld worden zoals een intersfincterisch fistel, dus met een fistulotomie. Let op: de externe opening bevindt zich buiten het sfinctercomplex.

• Suprasfincterische fistula nemen 20% van de anorectale fistula voor hun rekening (fig. 3 & fig. 4). Ze beginnen meestal in het intersfincterische vlak, verlopen vervolgens craniaalwaarts boven de m. puborectalis en eventueel craniaal van de m. levator ani. De fistel kan eindigen in een supralevatorisch abces (fig. 3), maar ze draaien meestal weer caudaalwaarts en penetreren de huid ter hoogte van de ischiorectale fossa. De behandeling bestaat met name uit de diagnostiek en definitieve behandeling van de onderliggende pathologie: morbus Crohn, PID, gecompliceerde diverticulitis of complicatie na recente rectale chirurgie (bv anastomoselekkage). In het acute stadium is abcesdrainage noodzakelijk. De fistel dient uiteraard ook behandeld te worden middels Setonplaatsing, advancementplastiek of alternatieven. Let op: de externe opening bevindt zich buiten het sfinctercomplex.

• Extrasfincterische fistula nemen 5% van de anorectale fistula voor hun rekening (fig. 3 & fig. 4). de interne opening bevindt zich in het rectum. De behandeling bestaat ook hier uit i) adequate behandeling van de onderliggende oorzaak, ii) in het acute stadium abcesdrainage en iii) fistelbehandeling middels Setonplaatsing of advancementplastiek. Let op: de externe opening bevindt zich buiten het sfinctercomplex.

Relevante anatomie

Bovenstaande classificatie van de anorectale fistula is theoretisch, maar hoe identificeren we ze in de praktijk?

• De Goodsall Rule (fig. 10) van dateert uit 1900, maar is nog steeds niet gedateerd. Met deze regel wordt aan de hand van de externe opening van de fistel (peri-anaal) de waarschijnlijkheid van het trajectbeloop naar de interne opening ter hoogte van de linea dentata bepaald. De regel stelt dat bij een anterieure externe fistelopening het trajectverloop lineair en radiairwaarts is. De interne opening ter hoogte van de linea dentata bevindt zich op een fictief getrokken lineaire radiaire lijn vanuit de externe opening. Bij een externe fistelopening is de verwachting dat het traject boogvormig loopt ("horseshoe"). De interne opening bevindt zich ter hoogte van de posterieure midline.

• CT, MRI en endoluminale echografie worden tegenwoordig standaard gebruikt bij de meer complexe fisteltrajecten. Er is is derhalve geen plaats meer voor fisulografie. Voor de niet-complexe fistels is er geen indicatie

Behandeling

• De behandeling van anorectale abcessen en fistula kan onderverdeeld worden in een acuut stadium (abcesdrainage) en een definitief stadium. Deze laatste kan opgesplitst worden in i) fistelbehandeling (fistelotomie, fistelectomie, Setondrainage, advancementplastiek of mindergebruikte alternatieven); en ii) behandeling van de onderliggende oorzaak (morbus Crohn, PID, gecompliceerde diverticulitis of complicatie na recente rectale chirurgie (bv anastomoselekkage)).

• Een Setondraad (elastisch- of hechtmateriaal) wordt gebruikt om i) een fistel onder controle te houden (drainage) of ii) daadwerkelijk te behandelen. In het laatste geval wordt de draad doorheen het fisteltraject geregen en poliklinisch wekelijks/maadelijks aangehaald. Hierdoor wordt langzaam (!) de externe sfincter gekliefd, waardoor de fistel oppervlakkiger komt te liggen, om uiteindelijk de huid te klieven en los te komen. Door het langzame proces zal de externe sfincter in staat gesteld worden om te verlittekenen en dus minder kans op incontinentie.

• De behandeling van een anorectaal abces hangt af van de lokatie van het abces. Bij een peri-anaal- en ischiorectaal abces is de subcutane lokatie meestal wel duidelijk. Bij een intersfincterisch abces voel je digitaal een bomberende en extreem pijnlijke zwelling in het anaal kanaal. Een transanale punctie kan aanvullende informatie geven. 

• Bij een peri-anaal en ischiorectaal abces incideer je de peri-anale huid radiairwaarts op het punctum maximum. Indien de huid onvoldoende open blijft staan, verzeker dan adequate drainage door een huidovaalexicisie uit te voeren.

• Bij een intersfincterisch abces benader je het abces door een cirkelvormige incisie te maken ter hoogte van de intersfincterische groeve (angelsaksisch = anal verge). Vervolg je route craniaalwaarts in het intersfincterisch vlak.

• Bij een supralevatorisch abces dien je uitgebreid aanvullend onderzoek te verrichten. Radiologische of operatieve, transrectale drainage zijn therapeutische opties.

• Er bestaat geen standaardbehandeling voor een fistelbehandeling. Probeer aan de hand van i) anamnese, ii) klinisch onderzoek; iii) de Goodsall Rule en iv) aanvullend onderzoek (echo/MRI), de fistel in te delen in 1 van de 4 classificaties. Hiermee heb je een leidraad voor de behandeling:

• Laagdrempelig onder algehele anaesthesie exploreren. Indien de externe opening lateraal gelokaliseerd zit of multipele openingen, dan moet je niet poliklinisch exploreren.

• Submucosale en intersfincterische: fistulotomie (klieven en de-epithelialiseren). Wees er verzekerd van dat de externe sfincter niet betrokken is in het fisteltraject. Je hebt dan in feite een verkeerde diagnose en dus te maken met een transfincterisch fistel! Aangezien de kans op flatusincontinentie 3 x zo hoog is na fistulectomie in vergelijking met fistulotomie, is er geen plaats voor een fistulectomie.

• Lage transfincterische fistels: fistulotomie.

• Hoge transsfincterisch fistel: snijdende Seton (fig. 5 & fig. 6) of advancementplastiek (fig. 7 & fig. 8).

• Suprasfincterische- en extrasfincterische fistels: onderliggende oorzaak en snijdende Seton (fig. 5 & fig. 6) of advancementplastiek (fig. 7 & fig. 8).

Operatieverslag (23)

Anale mucosa advancementplastiek

Prone Jack Knife. Narcose of regionaal. Desinfectie en steriel afdekken. Geen AB prophylaxis. Lokaliseren van de fistel ten opzichte van Goodsalls line. Inbrengen van de Parks spreider met de kleine bladen. Intra-anaal zoeken naar interne fistelopening (Goodsalls rule) t.h.v. de linea dentata. Alleen bij twijfel - en dan voorzichtig - met stompe sondes sonderen. Omsnijden van de externe fistelopening en inknippen van de fistelgang, verder prepareren en knippen op geleide van de fistelgang, dat aan granulatieweefsel herkenbaar is. Vervolg het fistel doorheen de externe en interne sfincter tot aan de crypte bij de linea dentata. Zonodig kan de interne sfincterectomie wat ruimer worden gemaakt. Vervolgens schotelvormig uitdiepen van het ontstane huiddefect, om later een keyhole deformiteit te voorkomen. Indien je besluit tot het achterlaten van een snijdende Seton (fig. 5 & fig. 6), dan opvoeren hiervan en einde behandeling. Indien je besluit tot aan advancementplastiek (fig. 7 & fig. 8), dan sluiten van de sfincter ter hoogte van de interne opening met Vicryl 3.0, excideren van de mucosa rondom de interne fistelopening, creeeren van een mucosaflap en spanningsloos hechten. Controle op haemostase, en tampon durante maximaal 1 uur. Nabehandeling: vezelrijk dieet of Movicolon; frequente poliklinische controle (zie complicaties (vertraagde wondgenezing), pijnstillers; zitbaden.

Complicaties

• Het succes van fistelchirurgie wordt gemeten aan de hand van i) recidieven, ii) vertraagde genezing, iii) faecale incontinentie en iv) anale stenosis.
• Recidieven treden met name op indien de interne opening niet is gevonden, laterale lokalisatie van het fisteltraject, horseshoe fistels, complexe fistels en fistelchirugie in de voorgeschiedenis. Zelfs bij de niet-complexe fistels zien we een recidiefpercentage, na fistulotomie van 4-10%.
• Wondgenezing is binnen 6-12 weken gerealiseerd. Een vertraagde genezing zien we bij patiënten die de postoperatieve instructies onvoldoende respecteren of pocketvorming. Frequente polibezoeken voorkomen deze complicatie grotendeels.!
• Incontinentie voor flatus (en soiling) na de behandeling van intersfincterische en transsfincterische fistula wordt beschreven bij respectieveleijk 17 en 30%.  
• Anale stenosis is het gevolg van fibrosering van het anale litteken. Bulking van de ontlasting (vezels) reduceert dit probleem.
• Mucosaflapnecrose.