Haemorrhoïden

Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

Haemorrhoiden (Grieks: haem=bloed; rhoos=stroming) oftwel de anale "pijlers" bestaan uit anale kussens (engelstalige literatuur= cushions). Deze cushions zijn normale structuren, bevinden zich in het anale kanaal ter hoogte van de anale kolommen van Morgagni en per definitie juist boven de linea dentata en de anorectale overgang (figuur 7 en 8). Het betreft derhalve per definitie interne haemorrhoiden! Deze haemorrhoiden lopen weliswaar circulair, maar manifesteren zich proctoscopisch als 3 grote pijlers op respectievelijk 3, 7 en 11 uur in rugligging. Ze bestaan uit mucosa (transitioneel en "columnar" epitheel), submucosale fibro-elastische vezels, gladde spiervezels en een arterioveneuze plexus. De pijlers supplementeren de anale sfincter bij continentie voor gas en vloeistof. In rusttoestand vullen deze pijlers zich met bloed, terwijl bij verhoogde druk (persen) de kussentjes zich ledigen. De functie is normaal als de cushions op zijn plaats gehouden worden door de submucosale gladde spierenvezels en fibro-elastische vezels (vezels van Treitz). Indien deze vezels uitgerokken worden, dan verplaatst de haemorrhoid zich caudaalwaarts en prolabeert eventueel. Door de prolaps komt de veneuze afvloed in het gedrang, terwijl de arteriele aanvoer continueert. Deze vicieuze circel resulteert in nog meer zwelling van de haemorrhoid. Predisponerende factoren hiervoor zijn constipatie, diarree, staande beroepen, afwezige kleppen in het de haemorrhoidale veneuze plexus en verminderde veneuze retour door verhoogde intra-abdominale druk (portale hypertensie, zwangerschap). De klachten bestaan uit bloedverlies per anum en een vervelend prolaberend gevoel, die soms indrukwekkend vormen kan aannemen. De mate van prolaps worden onderverdeeld in 4 categorien (zie: Symptomen). De behandeling hangt af van de mate van klachten (zie: Behandeling).

Externe haemorrhoiden bestaan uit de veneuze plexus en bevinden zich per definitie onder (!) de linea dentata.  Ze worden bekleed door squameus epitheel, geven meestal geen anaal bloedverlies. Bij acute thrombosering van de veneuze plexus leidt dit tot veel pijn. Behoudens bij acute thrombosering is er geen indicatie voor acute chirurgische interventie.

Skin tags zijn huidoverschotten van de peri-anale huid en duiden erop dat patiënt haemorrhoïden heeft gehad. Deze skin tags behoeven in principe geen chirurgische excisie, tenzij ze als lastig (blijven hangen achter kleding) worden ervaren, of niet esthetisch worden ervaren of probleme geven met de hygiëne.

 

Relevante anatomie

 

Symptomen & classificatie inwendige haemorrhoïden

• Haemorrhoïden graad 1: bloedverlies maar geen prolaps.
• Haemorrhoïden graad 2: bloedverlies met prolaps, die spontaan reduceert.
• Haemorrhoïden graad 3: bloedverlies met prolaps, die niet spontaan reduceert, en manueel teruggeduwd moet worden. Dit klinisch beeld laat zich soms moeilijk differentieren van een rectumprolaps rectumprolaps.
• Haemorrhoïden graad 4: bloedverlies met prolaps, die zich manueel niet laat reponeren (foto). Door stuwing meestal gepaard met getroboseerde externe haemorrhoiden. Dit klinisch beeld laat zich soms moeilijk differentieren van een rectumprolaps rectumprolaps.
  

 

Productinformatie

Epianal® zetpil / Epianal® crème

Behandeling

Graad 1 en 2 haemorrhoïden behoeven initieel geen chirurgische interventie, maar verdienen eerste een conservatieve behandeling met vezelrijk voedsel of vezelbevattende medicatie. Sommige patiënten hebben meer baat bij laxantia.

• Rubberbandligatie (Barronligatie): per sessie worden 3 elastiekjes om de basis van het haemorrhoïdale weefsel geschoten, hetgeen resulteert in strangulatie en binnen een paar dagen in necrose. De wond fibroseert met fixatie van de omliggende anale mucosa, waardoor er minder kans op prolaps is. In principe mag durante de ingreep geen pijn optreden, want de bandje moeten boven de linea dentata geschoten worden (geen sensibiliteit). Indien toch pijn, verwijder het elastiekje, en doe het opnieuw, want patiënt zal zich een paar uur later met veel pijn op de SEH melden. In geselecteerde groepen wordt een succespercentage van 60-80% beschreven reeds na 1 sessie (2). In 2-5% wordt een nabloeding beschreven. Zie Operatieverslag onderaan.
  
• Sclerotherapie: Scleroserende agentia die gebruikt worden bevatten i) in olie oplosbare phenol, of ii) natriumtertradecysulfaat. De agentia worden thv de anorectalelijn, juist boven de haemorrhoïdale plexi aan de basis ervan, submucosaal geïnjecteerd. De resulterende ontsteking zou ertoe bijdragen dat de arteriële aanvoer van de plexus gereduceerd wordt. Daarnaast zou er fibrosering plaatsvinden (zie Rubberbandligatie). In 70% wordt succes geboekt. Complicaties zijn te diepe injecties met perirectale fibrosering, infectie en urethraletsel tot gevolg. Prostaatinjecties en zelfs sepsis zijn niet zeldzaam.
  
• Cryo- en diathermische excisie en IR-fotocoagulatie worden sporadisch uitgevoerd, maar ook dit heeft de meerwaarde boven vezelrijk dieet eventueel aangevuld met rubberbandligatie niet bewezen.
  
• Bij peristerende graad 3 haemorrhoïden, die niet reageren op vezels en successievelijk ligaties/sclerosering, is chirurgische interventie te overwegen. Bij graad 4 is er zeker een chirurgische indicatie. In 1935 introduceerden Milligan-Morgan de open 3-pijler haemorrhoïdectomie (Milligan-Morgan procedure). Deze Milligan-Morgan procedure (ofwel St-Marks procedure) bestaat uit excisie van de 3 hoofdpijlers. De mucosa werd niet gesloten, vandaar de naam "open" haemorrhoidectomie. De cutane uitlopers van de mucosale pijlers worden hierbij tevens opengelaten. Het grote nadeel van deze procedure is i) postoperatieve pijn(3), ii) anale incontinentie(4) en iii) nabloedingen. Met name de pijn durante defaecationem werd door Golgher illustratief beschreven als "passing of pieces of glass through the anus".
  
• Een modificatie op de Milligan-Morgan procedure is de Ferguson procedure. Betreft dezelfde procedure, maar hierbij wordt de anale mucosa met oplosbare hechtingen gesloten (zie Operatieverslag onderaan) en de cutane uitlopers opengelaten. Het is aan te bevelen een hemostatische anustampon te plaatsen, die binnen een paar dagen zal oplossen of met de ontlasting zal meegaan.
  
• De 3-pijler haemorrhoïdectomie is in feite een symptomatische behandeling van de prolaberende haemorrhoid zonder dat er een poging wordt ondernomen om de originele anale anatomie te herstellen. Er vindt simpelweg een ablatie plaats. De stapler haemorrhoïdectomie daarentegen heeft als doel om de originele anatomie te herstellen. Na repositie van de prolaps wordt de circulaire stapler craniaal van de anorectale overgang gebracht en excideert het distale overtollige rectummucosa. Hierdoor wordt de haemorrhoid naar craniaal gereefd en weer naar zijn originele anatomie getrokken. De teruggeplaatste haemorrhoid krijgt de kans om te ontzwellen en derhalve te krimpen. Echter, bij massieve graad 3-4 haemorrhoiden is er onvoldoende ruimte in de stapler, en dient men de 3-pijler procedure uit te voeren.                            

 

Operatieverslag

1. Operatieverslag Barronligatie (RBL = rubberenbandligatie)
Prone Jack Knife. Geen AB. Inbrengen van de proctoscoop of rectoscoop, deze terugtrekken tot net voorbij de linea dentata waarbij de patiënt moet persen, om zo precies de haemorroiden te kunnen localiseren. Opnieuw dieper inbrengen van de scoop tot net boven de linea dentata. 1 - 1,5 cm proximaal van de gevonden haemorroiden met het zuigapparaat de mucosa aanzuigen en a.h.w. naar boven wegduwen, waarna het bandje wordt afgeschoten. Per sessie worden op drie lokaties ligaturen geplaatst.

2. Operatieverslag 3-pijler gesloten haemorrhoidectomie (Ferguson procedure)
Rugligging met benen in Allen-beensteunen. Geen AB-prophylaxis. Regionaal of narcose. Voorzichtige dilatatie van anus met Parkerspreider. Opspuiten van mucosa thv. van een pijler met lidocaine/1%adrenaline. Met Allisklemmen oppakken van mucosa en diathermische ovaalvormige excisie van de mucosa thv de pijler met medenemen van de de haemorrhoid. De interne anale sphincter wordt nauwletten in de gaten gehouden door intermitterend te palperen en deze wordt niet gekliefd! Haemostase. Sluiten mucosa met Vicryl rapide 3.0. Distaal van de anodermale overgang wordt de huid opengelaten. Exact dezelfde procedure wordt uitgevoerd bij de andere 2 pijlers. Tenslotte wordt een hemostatische anustampon achtergelaten in de anus, die binnen een paar dagen zal oplossen of met de ontlasting uitgescheiden zal worden.

3. Haemorrhoidopexie (circulaire stapling)
Time Out Procedure. Rugligging met benen in Goebelse beensteunen. Geen AB-prophylaxis. Regionaalblok of narcose. Er wordt gebruik gemaakt van circulaire haemorroidenstapler: inbrengen van de anoscoop Kit (=dilatator, anoscoop & poort). Na verwijderen van de dilatator en anoscoop, wordt de poort op 4 plaatsen gefixeerd aan de huid van het perineum. Opnieuw inbrengen van de dilatator en anoscoop. Verwijderen dilatator. Er is nu goede exposure van de 3 pijlers en linea dentata. Juist craniaal van de haemorrhoïdenplexus, ter hoogte van de linea dentata, wordt met PDS 3.0 een circumferentiële tabakzaknaad gemaakt. Het aambeeld wordt intra-anaal gebracht en voorzichtig voorbij de tabakzaknaad geduwd. Beide uiteinden van de tabakzaknaad worden doorheen 1 van de 3 gaatjes van de aambeeldstam geregen en geknoopt. Inbrengen stapler, koppelen aan aambeeldstam, afvuren (click! na afvuren) en vervolgens het geheel verwijderen. Haemostase. Cave bij vrouwen: vooraleer er word afgevuurd wordt een vaginale toucher uitgevoerd om te beoordelen of het rectovaginale septum niet per ongeluk meegestapled wordt. Checken van de donut. Middels rectaal toucher vergewis je je ervan dat de naad intact is. Tenslotte wordt een hemostatische anustampon achtergelaten in de anus, die binnen een paar dagen zal oplossen of met de ontlasting uitgescheiden zal worden.

Bron

1. F. Seow-Choen, M Hian Kam. Haemorrhoids. Minor anorectal conditions. In: Colorectal Surgery. Elseviers-Saunders 2006.
2. J Nicholls, R Glass. Coloproctology. In: Diagnosis and outpatient management. Berlin: Springer-Verlag, 1985.
3. F Seow-Choen, YH Ho, HG Ang, HS Goh. Prospective, randomized trial comparing pain and clinical function after conventional scissor excision/ligation versus diathermy excision without ligation of symptomatic prolapsed haemorrhoids. Dis Colon rectum 1992; 35:1165-1169.
4. YH Ho, M Tan. Ambulatory anorectal manometric findings in patients before and after haemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum 1998; 41: 1418-1420.
5. Persoonlijke ervaring Dr T.A. Drixler.

Laatste update: 22-06-2016