Inleiding

In Westere landen bestaat drie kwart van de galstenen hoofdzakelijk uit cholesterol (Johnston 1993). Deze stenen ontstaan door een oversecretie van cholesterol of een verminderde secretie van galzouten en fosfolipiden. Deze laatste vormen met het cholesterol micellen, waardoor het cholesterol in oplossing blijft. Het onoplosbare cholesterol kristalliseert en groeit uit tot cholesterol galstenen (Guyton 2000, Johnston 1993, NIH Consensus 1993, Toouli 1998). Risicofactoren voor het ontstaan van cholesterol galstenen zijn: leeftijd, vrouwelijk geslacht, obesitas, fors gewichtsverlies, zwangerschap, ethniciteit, parenterale voeding, oestrogenen gebruik, octreotide gebruik en positieve familie-anamnese. Studies hebben geen duidelijke relatie kunnen aantonen tussen dieetgewoonten en het ontstaan van galstenen (Toouli 1998). Non-cholesterol-galstenen zijn onder te verdelen in zwarte en bruine pigmentstenen en bestaan hoofdzakelijk uit bilirubine. Zwarte pigmentstenen zijn geassocieerd met hemolytische stoornissen zoals thalassemie en sikkelcel ziekte. Bruine pigmentstenen kennen meer een relatie met infectie (Johnston 1993, Toouli 1998).

 

Epidemiologie

De prevalentie van galblaasstenen varieert in westerse landen tussen de 13%-22%, afhankelijk van de risicofactoren (Halldestam 2004, NIH Consensus 1993, Strasberg 1993, Toouli 1998). In Nederland worden per jaar 21000 cholecystectomieen uitgevoerd (www.prismant.nl). De directe - ziekenhuis gerelateerde - kosten voor een cholecystectomie in Nederland bedragen ongeveer 55 miljoen euro (aangeboden voor publicatie Keus 2007). De totale kosten van het galsteenlijden zijn vele malen hoger.

In de Richtlijnen galsteenlijden (2007) worden galstenen onderverdeeld in i) cholecystolithiasis, waarbij een onderscheid wordt gemaakt in asymptomatisch en symptomatisch, ii) de complicaties van galstenen (cholecystitis & choledocholithiasis) en iii) galweginfectie (cholangitis).

Onderstaand wordt cholangitis besproken.


 

Cholangitis

          Acute cholangitis wordt gekenmerkt door koorts, koude rillingen en icterus (Lai 1992). Acute cholangitis is een klinische diagnose ondersteund door cholestatische leverenzymafwijkingen en bilirubine stijging. Transabdominale echografie wordt verricht ter uitsluiting van andere pathologie. De diagnose wordt bevestigd bij ERC waarbij direct gerichte behandeling kan plaatsvinden. De behandeling van cholangitis bestaat uit galwegdecompressie en antibiotica; daarmee is de mortaliteit teruggebracht naar 9-40%. Er zijn drie verschillende manieren van galwegdrainage: ERC (met papillotomie en/of stent plaatsing), percutane transhepatische drainage (PTCD) en chirurgische galwegdrainage.

          Bij instabiele patiŽnten en bij de aanwezigheid van geimpacteerde stenen is het zinvol om een initiŽle vlotte drainage te bewerkstelligen (papillotomie danwel stent). In een tweede tempo kan een volledige verwijdering van stenen uit de ductus choledochus verkregen worden. Bij grote stenen en ernstige stollingsstoornissen is een stent de aangewezen behandeling.

          De nasobiliaire drain dient vooral gebruikt te worden in combinatie met een stent om actief het galwegsysteem te kunnen spoelen.

          Gezien het zeer gevarieerde microbiogram is er geen aangetoonde voorkeur voor het type antibiotica.

          • Conclusies (levels of evidence)
            • Endoscopische decompressie heeft een lagere morbiditeit (34% vs 66%) en lagere mortaliteit (10% vs 32%) dan chirurgische decompressie (Lai 1992; niveau 1b).
            • Nasobiliaire katheter en stent zijn even effectief, maar de nasobiliaire katheter geeft meer ongemak en luxeert vroegtijdig in ongeveer 15% (Lee 2002, Sharma 2005; niveau 1b).
            • Een ERC met papillotomie leidt tot een kortere koortsperiode en kortere opnameduur dan een ERC zonder papillotomie (Hui 2002; niveau 1b).
            • Bij hoog bejaarde patiŽnten is de mortaliteit 8% (Hui 2004; niveau 3).
            • Bij veel patiŽnten met cholangitis (25-84%) blijkt de infectie polymicrobieel van aard te zijn. Enterococcus, E coli, Pseudomonas en Klebsiella zijn de meest gekweekte bacteriŽn (Lee 1992, Siegman-Igra 1988, Sung 1995). Initieel dient een breed spectrum antibioticum te worden gekozen (niveau 4).
          • Aanbevelingen (levels of evidence)
            • PatiŽnten met acute cholangitis dienen middels ERC met galwegdecompressie behandeld te worden, ongeacht de leeftijd (niveau A).
              Ook bij acute cholangitis zonder aantoonbare galwegstenen dient een ERC met galwegdecompressie te worden verricht (niveau B).
              De tweede optie is de percutane transhepatische galwegdrainage (PTCD). Chirurgische decompressie is zelden geindiceerd (niveau D).

           


Operatieverslagen (5)

1. Laparoscopische cholecystectomie

Rugligging. Narcose, neusmaagsonde. Vierkant afdekken vanaf het processus xiphoideus tot voorbij de navel waarbij de spina illiaca anterior superior rechts vrij is voor eventuele conversie. Antimicrobiële profylaxe (Kefzol 2 gram IV 1 uur pre-operatief). Subumbilicale maanvormige huidincisie. Vrijprepareren tot op fascie van de voorste rectusschede en thv. de linea alba een lengte-incisie van 1,5 cm . Teugelen van de fasciebladen met Vicryl CT-3. Digitaal manipuleren van de pre-peritoneale ruimte en met stompe Langebeckse haken het peritoneum a vue brengen. Inknippen peritoneum. Open introductie van de Hasson-trocard. Insouffleren met CO2-gas (6 l/min.; drukbegrenzer op 12 mm Hg). Introductie 0°-scoop. De overige trocards worden onder scopische controle geïntroduceerd. De posities zijn de volgende: een 5-mm trocard ROQ in de voorste axillairlijn (enkele centimeters boven de spina illiaca anterior superior); een tweede 5-mm trocard ROQ in de midclaviculairlijn en een derde 10-mm troicard enkele centimeters onder het processus xiphoideus. De galblaas wordt bij de fundus gevat en over de lever tegen de voorste buikwand aan.gecranialiseert. Inspectie : galblaas is niet/wel goed a vue te krijgen; is wel/niet ontstoken; er zijn wel/geen/weing adhesies. Ik besluit om de laparoscopie te continueren/af te breken. Met een tweede paktang wodt het infundibulum gevat.Conform de “flag”- techniek wordt de hoek van Calot a vue gebracht. Vervolgens worden de arteria cystica en de ductus cysticus vrijgeprepareerd en tussen haemoclips doorgenomen. Al knippend, duwend en coagulerend wordt de galblaas van de lever afgeprepareerd. Zodra dit nagenoeg compleet is worden de leverhilus en het galblaasbed nog eenmaal gecontroleerd op haemostase. Vervolgens wordt de galblaas losgeknipt. De assistent pakt de galblaas nabij de hilus. Wissel scoop van de umbilicale naar de subxiphoidale positie. Via de umbilicale trocard wordt een paktang geïntroduceerd (“krokodillenbek”), die de galblaas van de assistent overneemt. Onder scopische controle wordt de galblaas partieel in de trocard getrokken. De trocard wordt uit de buikwand getrokken, terwijl de paktang de galblaas partieel buiten het abdomen trekt. Al melkend wordt de galblaas nu door de kleine opening naar buiten gebracht. Lukt dit niet, dan kan de opening digitaal iets worden vergroot, eventueel kan de galblaasinhoud worden verwijderd. Verwijderen trocards onder zicht, terwijl de peritoneale holte wordt gedesouffleerd. Sluiten van de fascie van de umbilicale wond met Vicryl 0. Sluiten van de huidwondjes met Monocryl 3.0 intracutaan. Neusmaagsonde mag verwijderd worden. Galblaas wordt opengesneden: er bevinden zich wel/geen stenen in de galblaas. Galblaas wordt opgestuurd voor histopathologisch onderzoek.


2. Conventionele cholecystectomie

Rugligging. Narcose, neusmaagsonde. Vierkant afdekken, vanaf het processus xiphoideus tot voorbij de navel waarbij de spina illiaca anterior superior rechts vrij is. Antimicrobiële profylaxe. Dwarse subcostale incisie (2 cm subcostaal). Incisie van de voorste rectusschede en lateraliseren naar de aponeurosis van de m. obliquus abdominis externus. Met gebogen blauwe tang wordt de m. rectus abdominis opgelicht, waarna deze diathermisch wordt doorgenomen. Ligeren van de a. epigastrica superior. Inknippen van de aponeurosis m. transversus abdominis. Bij ruimtegebruik wordt lateraal de m. obliquus abd. externus/internus en de m. transversus abdominis gekliefd. Inknippen peritoneum. Localisatie van de galblaas. De assistent houdt met de linker hand de met een gaas bedekte darmen weg, en met een leverspeculum wordt de hilus à vue gebracht. Een gaas boven de lever kan het uitzicht verbeteren. Met galblaasklem vastpakken van de galblaas. De galblaas wordt wel/niet gepuncteerd. Inknippen van het peritoneum ter hoogte van de fundus met vrijleggen van de arteria cystica en ductus cysticus door voornamelijk stompe dissectie. Afbinden van arteria cystica met 3.0 Vicryl zo dicht mogelijk bij de galblaas. Er wordt gelet op variaties in het verloop van de arteria hepatica en "tenting" van de ductus choledochus. Na identificatie van de ductus choledochus, afbinden van de ductus cysticus met 1.0 Vicryl. De stomp wordt niet te lang gelaten vanwege gevaar voor stase en secundaire steenvorming; echter ook niet te kort vanwege risico van insnoering van de ductus choledochus. De galblaas wordt uitgenomen. Openknippen van de galblaas door de omloop: de galblaas bevat gal/galstenen/pus. Haemostase. Er wordt wel/niet gespoeld. Sluiten van de buikwand met 2 x PDS-loop in 2 lagen: de voorste en achterste rectusschede worden afzonderlijk geapproximeerd. Sluiten van de huid met Monocryl 3.0 intracutaan.


Bron

  1. KJ van Erpecum, JJGHM Bergman, DJ Gouma en OT Terpstra. Gallstone disease. In: Integrated Medical and Surgical Gastroenterology. Bohn Stafleu Van Loghum Houten 2004.
  2. Guyton & Hall. Textbook of medical physiology, 10th edition, 2000. Chapter 64. Secretory functions of the alimentary tract: 749-751.
  3. Toouli J, Wright TA. Gallstones. Med.J.Aust. 1998;169(3):166-71.
  4. Evidence based richtlijn: onderzoek en behandeling van galstenen. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde 2007.
  5. Persoonlijk ervaring Dr T.A. Drixler LinkedIN page of T.A. Drixler, MD, PhD.
  6. Hui CK, Lai KC, Wong WM, Yuen MF, Lam SK, Lai CL. A randomised controlled trial of endoscopic sphincterotomy in acute cholangitis without common bile duct stones. Gut 2002;51(2):245-7.
  7. Hui CK, Liu CL, Lai KC, Chan SC, Hu WH, Wong WM et al. Outcome of emergency ERCP for acute cholangitis in patients 90 years of age and older. Aliment.Pharmacol.Ther. 2004;19(11):1153-8.
  8. Lai EC, Mok FP, Tan ES, Lo CM, Fan ST, You KT et al. Endoscopic biliary drainage for severe acute cholangitis. N.Engl.J Med 1992;326(24):1582-6.
  9. Lee DW, Chan AC, Lam YH, Ng EK, Lau JY, Law BK et al. Biliary decompression by nasobiliary catheter or biliary stent in acute suppurative cholangitis: a prospective randomized trial. Gastrointest.Endosc. 2002;56(3):361-5.
  10. Lee WJ, Chang KJ, Lee CS, Chen KM. Surgery in cholangitis – bacteriology and choice of antibiotic. Hepato- Gastroenterology 1992;39(4):347-9.
  11. Sharma BC, Kumar R, Agarwal N, Sarin SK. Endoscopic biliary drainage by nasobiliary drain or by stent placement in patients with acute cholangitis. Endoscopy 2005;37(5):439-43.
  12. Siegman-Igra Y, Schwartz D, Konforti N, Perluk C, Rozin RR. Septicemia from biliary tract infection. Arch.Surg. 1988;123(3):366-8.
  13. Sung JJ, Lyon DJ, Suen R, Chung SC, Co AL, Cheng AF et al. Intravenous ciprofloxacin as treatment for patients with acute suppurative cholangitis: a randomized, controlled clinical trial. The Journal of antimicrobial chemotherapy 1995;35(6):855-64.
Laatste update: 12-12-2016