Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

In Westere landen bestaat drie kwart van de galstenen hoofdzakelijk uit cholesterol (Johnston 1993). Deze stenen ontstaan door een oversecretie van cholesterol of een verminderde secretie van galzouten en fosfolipiden. Deze laatste vormen met het cholesterol micellen, waardoor het cholesterol in oplossing blijft. Het onoplosbare cholesterol kristalliseert en groeit uit tot cholesterol galstenen (Guyton 2000, Johnston 1993, NIH Consensus 1993, Toouli 1998). Risicofactoren voor het ontstaan van cholesterol galstenen zijn: leeftijd, vrouwelijk geslacht, obesitas, fors gewichtsverlies, zwangerschap, ethniciteit, parenterale voeding, oestrogenen gebruik, octreotide gebruik en positieve familie-anamnese. Studies hebben geen duidelijke relatie kunnen aantonen tussen dieetgewoonten en het ontstaan van galstenen (Toouli 1998). Non-cholesterol-galstenen zijn onder te verdelen in zwarte en bruine pigmentstenen en bestaan hoofdzakelijk uit bilirubine. Zwarte pigmentstenen zijn geassocieerd met hemolytische stoornissen zoals thalassemie en sikkelcel ziekte. Bruine pigmentstenen kennen meer een relatie met infectie (Johnston 1993, Toouli 1998).

 

Epidemiologie

De prevalentie van galblaasstenen varieert in westerse landen tussen de 13%-22%, afhankelijk van de risicofactoren (Halldestam 2004, NIH Consensus 1993, Strasberg 1993, Toouli 1998). In Nederland worden per jaar 21000 cholecystectomieen uitgevoerd (www.prismant.nl). De directe - ziekenhuis gerelateerde - kosten voor een cholecystectomie in Nederland bedragen ongeveer 55 miljoen euro (Keus 2007). De totale kosten van het galsteenlijden zijn vele malen hoger.

In de Richtlijnen galsteenlijden (2007) wordt galsteenlijden onderverdeeld in i) cholecystolithiasis, waarbij een onderscheid wordt gemaakt in asymptomatisch en symptomatisch, ii) de complicaties van galsteenlijden (cholecystitis & choledocholithiasis) en iii) cholangitis.

Onderstaand wordt choledocholithiasis besproken.

---

 

Symptomatische choledocholithiasis

Symptomatische choledocholithiasis wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van galstenen in de ductus hepatocholedochus, die klachten geven. Deze stenen kunnen zowel intra- als extrahepatisch gelocaliseerd zijn.

1. Diagnose: kliniek en laboratorium

Onderzoek en behandeling van choledocholithiasis hebben in de afgelopen 20 jaar belangrijke veranderingen doorgemaakt. Asymptomatische choledocholithiasis is relevant omdat het aanleiding kan geven tot ernstige complicaties. Met de toename van (non) invasieve diagnostische middelen (onder andere MRC, ERC, endoscopische echografie) en de overgang van open naar laparoscopische cholecystectomie is het gebruik van en de expertise in de peroperatieve choledochusexploratie in Nederland en vele andere landen afgenomen.

De grote variatie in prevalentie van (a)symptomatische choledochusstenen ten tijde van de indicatie tot cholecystectomie kan verklaard worden door demografische verschillen en door het verschil in gebruik van standaard aanvullend onderzoek of onderzoek op indicatie (laboratorium onderzoek, intra-operatief cholangiogram of ERC).

De kosten van routinematig aanvullend onderzoek naar choledochusstenen moeten afgewogen worden tegen de prevalentie cijfers van asymptomatische choledocholithiasis ten tijde van indicatie tot cholecystectomie en aan sensitiviteit en specificiteit van aanvullend onderzoek.

Op grond van theoretische overwegingen werd tijdens een consensus bijeenkomst gesteld dat bij klinische verdenking onderzoek naar choledocholithiasis preoperatief uitgevoerd dient te worden, aangezien hiermee het risico op een secundaire operatieve interventie wordt vermeden. Geen enkel symptoom of laboratoriumonderzoek is volledig accuraat voor het pre-operatief vaststellen van choledocholithiasis. Naast de klinische en biochemische parameters zijn er radiologische modaliteiten.

• Conclusies (levels of evidence)
  • De volgende afzonderlijke combinaties van factoren zijn voorspellende indicatoren voor de aanwezigheid van choledocholithiasis (in positieve likelihood ratio): (Abboud 1996). LR+ >10: cholangitis, pre-operatieve geelzucht, echografisch aangetoonde choledocholithiasis. LR+ 4-7: echografische aangetoonde dilatatie van de ductus choledochus (> 8 mm), hyperbilirubinemie (> 2 x normaalwaarde). LR+ < 3: verhoogd alkalische fosfatase, pancreatitis, cholecystitis, verhoogd amylase/lipase (niveau 2a).
  • Het is niet noodzakelijk routinematig aanvullend radiologisch onderzoek te doen naar eventuele choledocholithiasis (Jarhult 2005; niveau 2b).
    
  • De prevalentie van choledochusstenen ten tijde van indicatie tot cholecystectomie wegens symptomatische cholecystolithiasis varieert van 3,4% tot 16,3% (Alponat 1997, Collins 2004, Kama 2001, Koo 1996, Menezes 2000, Sgourakis 2005, Shiozawa 2005, Stain 1994; niveau 3).
• Aanbevelingen (levels of evidence)
  • Bij patiënten met cholangitis of het klinisch beeld van geelzucht dient verder onderzoek te worden verricht (niveau A).
  • Gezien de lage prevalentie getallen, relatief hoge voorspelbaarheid op basis van indicatoren én uit kosten-effectiviteits overwegingen wordt het routinematig preoperatief ERC danwel het intra- operatief uitvoeren van een cholangiografie niet zinvol geacht (niveau B).
  • Indien in de periode voorafgaand aan de cholecystectomie symptomen of aanwijzingen zijn voor choledocholithiasis, kan op grond van bovenstaande LR's een risico inschatting gemaakt worden en zal preoperatief onderzoek aangepast moeten worden (niveau B).
  • Routinematig laboratorium onderzoek naar asymptomatische choledocholithiasis bij indicatie tot cholecystectomie voor symptomatische cholecystolithiasis wordt niet aanbevolen (niveau D).
    

 

2. Diagnose: echografie

Abdominale echografie is niet invasief en kent een grote beschikbaarheid met lage kosten. Ondanks de lage sensitiviteit is de transabdominale echografie toch het onderzoek van keuze. De kwaliteit van de transabdominale echografie is de laatste jaren verbeterd en daarmee mogelijk de sensitiviteit. De resultaten van transabdominale echografie zijn afhankelijk van de ervaring van de uitvoerende radioloog. Apparatuur en expertise voor endoscopische echografie is slechts zeer beperkt beschikbaar in Nederland.

• Conclusies (levels of evidence)
  • Endoscopische echografie heeft een sensitiviteit van 98-100% en specificiteit 100% voor choledocholithiasis, waarbij ook stenen < 5mm worden gedetecteerd (Buscarini 2003, Kondo 2005, Mark 2002, Prat 1996, Sugiyama 1997; niveau 1b).
  • De transabdominale echografie heeft een sensitiveit van 0.38 (CI 0.27-0.49) en een specificiteit van 1.00 (CI 0.99-1.00; LR+ 13.6) voor choledocholithiasis en voor dilatatie van de ductus choledochus een sensitiveit van 0.42 (CI 0.28-0.56) en een specificiteit van 0.96 (CI 0.94-0.98; LR+ 6.9) (Abboud 1996, Rickes 2006; niveau 2b).
• Aanbevelingen (levels of evidence)
  • Transabdominale echografie is het eerste radiologische onderzoek voor detectie van galwegstenen (niveau A).
  • Bij niet-gedilateerde galwegen en bij de mogelijkheid van kleine stenen (< 5mm) heeft endoscopische echografie als vervolgonderzoek, indien beschikbaar, de voorkeur (niveau B).
    

 

3. Diagnose: ERC

ERC is de meest gebruikte methode in Nederland voor de behandeling van choledocholithiasis. ERC maakt na diagnostiseren steenverwijdering en endoscopische papillotomie in één sessie mogelijk, maar is een invasief onderzoek, geassocieerd met een substantiële morbiditeit. De belangrijkste complicaties van ERC als therapeutische procedure zijn pancreatitis, cholangitis en bloeding. Gezien het complicatierisico zijn MRC of endoscopische echografie (indien beschikbaar) in de plaats gekomen van het diagnostisch gebruik van ERC, tenzij een therapeutische interventie (endoscopische pappilotomie en steenextractie) waarschijnlijk noodzakelijk is (LR+ >10).

• Conclusies (levels of evidence)
  • De sensitiviteit van ERC voor choledocholithiasis varieert van 90%-100% en de specificiteit van 92%-100% (Canto 1998, Polkowski 1999, Prat 1996, Sugiyama 1997; niveau 1b).

 

4. Diagnose: MRC

MRI en daarmee MRC is in toenemende mate beschikbaar in Nederland. Wanneer een patiënt een papillotomie heeft ondergaan kan een MRC vals positief zijn door lucht in de galwegen.

• Conclusies (levels of evidence)
  • Voor choledocholithiasis is de sensitiviteit 92% (CI 80-99%). De specificiteit bedraagt 94% (CI 83-99%) (Kaltenthaler 2004, Pamos 2003, Romagnuolo 2003; niveau 2a).
  • Voor stenen groter dan 5 mm is de sensitiviteit 97% en de specificiteit 96%. Voor stenen kleiner of gelijk aan 5 mm is de sensitiviteit 29% met een bijbehorende specificiteit van 100% (Griffin 2003; niveau 1b).

 

5. Diagnose: intra-operatief cholangiogram (IOCG)

Of het intra-operatieve cholangiogram (IOCG) routinematig, selectief of niet uitgevoerd dient te worden is nog steeds controversieel. Voorstanders benadrukken het risico van gemiste choledocholithiasis, het voordeel van intra-operatieve visualisatie van de galweganatomie en intraoperatieve herkenning van galwegletsels. Tegenstanders geven aan dat het maken van een intra-operatief cholangiogram de procedure onnodig verlengt en ingewikkeld maakt. Bovendien zijn er voorbeelden van catheter gerelateerde letsels en perforaties bekend. Tevens bestaat het risico op verkeerde interpretatie van het cholangiogram.

Ondanks de hoge sensitiviteit en specificiteit van het IOCG dient bij verdenking op symptomatische choledocholithiasis het streven te zijn de choledocholithiasis preoperatief te diagnostiseren en te behandelen. In individuele gevallen kan IOCG aanvullende waarde hebben. Als alternatief voor IOCG zou in de toekomst intra-operatieve laparoscopische echografie (LUS) een plaats kunnen krijgen (sensitiviteit: 71-96%; specificiteit: 98-100%) (Barteau 1995, Catheline 2002, Machi 1999, Ohtani 1997, Tranter 2003). Gezien de zeer beperkte beschikbaarheid van LUS in Nederland wordt deze techniek hier buiten beschouwing gelaten.

• Conclusies (levels of evidence)
  • IOCG heeft een sensitiviteit van 75-92.8% en een specificiteit van 76.4-99% voor de detectie van choledocholithiasis (Barteau 1995, Catheline 2002, Machi 1999, Ohtani 1997, Tranter 2003; niveau 3).
• Aanbevelingen (levels of evidence)
  • IOCG wordt niet aanbevolen als diagnosticum van keuze voor het aantonen van galwegstenen, tenzij ERC facililiteit en expertise locaal niet aanwezig zijn (niveau D).

 

6. Diagnose: CT

Omdat het biliaire contrast voor CT niet beschikbaar is in Nederland is er geen plaats voor CT in de detectie van choledocholithiasis. Daarnaast gaat CT gepaard met stralenbelasting voor de patiënt.

• Conclusies (levels of evidence)
  • De sensitiviteit van CT zonder biliair contrast voor de detectie van choledocholithiasis is 65- 88% en de specificiteit is 84-100% (Mark 2002, Pickuth 2000). CT met biliair contrast heeft een sensitiviteit van 71-92% en een specificiteit van 88-100% (Mark 2002, Takahashi 2000; niveau 2a).
• Aanbevelingen (levels of evidence)
  • Er is geen plaats voor CT bij de detectie van choledocholithiasis (niveau D).

 

7. Behandeling

Choledocholithiasis komt meestal voor in combinatie met galblaasstenen. De behandeling van choledocholithiasis kan zowel chirurgisch als endoscopisch gebeuren. De keuze van therapie is grotendeels afhankelijk van het moment van diagnostiseren, d.w.z. voor, na, of ten tijde van de cholecystectomie. Wanneer symptomatische choledocholithiasis de eerste uiting van galsteenlijden betekent, is extractie van de stenen geindiceerd. Dit gebeurt in Nederland endoscopisch door middel van papillotomie. Wanneer daarnaast ook stenen in de galblaas aanwezig zijn, is in principe tevens een cholecystectomie geindiceerd. Veelal gebeurt dit door na ERC een cholecystectomie te plannen. Theoretisch kan het verwijderen van de galblaas en het verwijderen van de galwegstenen in één operatie gebeuren, door middel van open of laparoscopische cholecystectomie met choledochotomie. Wanneer choledocholithiasis tijdens het verrichten van een cholecystectomie ontdekt wordt, bestaat theoretisch, de keuze tussen ad hoc peroperatieve choledochotomie of postoperatieve papillotomie.

De expertise in Nederland in laparoscopische choledochusexploratie (LCBDE) is beperkt. Wanneer de LCBDE wordt opgesplitst in transcystische steenextractie en choledochotomie, gaat die laatste gepaard met een hogere morbiditeit, mortaliteit en een langere opnameduur. Vooralsnog moet LCBDE voorbehouden zijn aan de ervaren laparoscopische chirurg. Bij falen van initiële ERC is een radiologische endoscopische rendez-vous procedure een goede optie. Tevens bestaat nog de mogelijkheid tot radiologische percutane galsteenverwijdering.

In de trial van Boerma is behoudens het hoge conversiepercentage geen ernstige morbiditeit of mortaliteit opgetreden in de afwachtend behandelde groep. Het lijkt reëel patiënten met belangrijke comorbiditeit over de risico's te informeren en afwachtend te handelen (Boerma 2002).

Het conversiepercentage van geplande LC na papillotomie is rond de 20% en van LC 'on demand' na papillotomie 50% (Boerma 2002, Lau 2006). In Nederland is de tendens bij patiënten na papillotomie ongeveer 6 weken later een LC uit te voeren. Het optimale tijdstip voor cholecystectomie na endoscopische papillotomie en steenextractie is vooralsnog niet duidelijk.

• Conclusies (levels of evidence)
  • Laparoscopische cholecystectomie (LC) gecombineerd met laparoscopische choledochus exploratie heeft een vergelijkbare morbiditeit en mortaliteit met endoscopische papillotomie en steenextractie gevolgd door LC, echter de opnameduur na single-stage behandeling is korter (Clayton 2006, Martin 2006; niveau 1a).
  • Endoscopische papillotomie en steenextractie is een effectieve behandeling van symptomatische choledocholithiasis (Baron 2004, Martin 2006; niveau 1a).
  • Wanneer endoscopische papillotomie en steenextractie faalt, is open choledochotomie een veilige tweede keus, met weinig morbiditeit en een hoog succespercentage (Martin 2006; niveau 1a).
  • Na endoscopische papillotomie en steenextractie is de kans op recidief biliaire klachten 20-47%. Wanneer papillotomie gevolgd wordt door LC is die kans 5-7% (Boerma 2002, Targarona 1996; niveau 1b ).
    • Bij patiënten boven de 60 jaar is geplande LC na papillotomie veilig en voorkomt LC het optreden van recidief klachten (Lau 2006; niveau 1b ).
    • Transcystische steenextractie is veilig met ongeveer 75% succes. Laparoscopische choledochotomie (met achterlaten van een T-drain) is even succesvol als postoperatieve endoscopische papillotomie en steenextractie, maar gaat gepaard met 15% postoperatieve gallekkage (Nathanson 2005, Rhodes 1998; niveau 1b ).
    • Endoscopische papillotomie en steenextractie is zowel bij jongeren als hoog bejaarden effectief en veilig (Barron 2004, Rodriguez 2003; niveau 3).
      • Er is een sterke afname in ervaring met choledochusexploratie; daardoor is er een toename van postoperatieve morbiditeit (Livingston 2005; niveau 3).
      • LC binnen 2 weken na papillotomie leidt tot een lager conversiepercentage (4%) dan LC na 2-6 weken (31%) of na 6 weken (16%) (de Vries 2005; niveau 3).
• Aanbevelingen (levels of evidence)
  • Hoewel op theoretische gronden de LCBDE de beste behandeling lijkt, is wegens gebrek aan ervaring in Nederland de endoscopische papillotomie en steenextractie de keuze van behandeling (niveau A).
  • Bij patiënten die tevens stenen in de galblaas hebben, is een cholecystectomie geïndiceerd na endoscopische papillotomie en steenextractie; bij patiënten met belangrijke comorbiditeit is een afwachtend beleid gerechtvaardigd (niveau A).
  • Wanneer choledochusstenen peroperatief ontdekt worden, is een poging tot transcystische extractie van choledocholithiasis eerste keus. Wanneer transcystische extractie niet lukt, is een postoperatieve endoscopische papillotomie en steenextractie geïndiceerd (niveau B).

 

Operatieverslagen (5)

1. Laparoscopische cholecystectomie

Rugligging. Narcose, neusmaagsonde. Vierkant afdekken vanaf het processus xiphoideus tot voorbij de navel waarbij de spina illiaca anterior superior rechts vrij is voor eventuele conversie. Antimicrobiële profylaxe (Kefzol 2 gram IV 1 uur pre-operatief). Subumbilicale maanvormige huidincisie. Vrijprepareren tot op fascie van de voorste rectusschede en thv. de linea alba een lengte-incisie van 1,5 cm . Teugelen van de fasciebladen met Vicryl CT-3. Digitaal manipuleren van de pre-peritoneale ruimte en met stompe Langebeckse haken het peritoneum a vue brengen. Inknippen peritoneum. Open introductie van de Hasson-trocard. Insouffleren met CO2-gas (6 l/min.; drukbegrenzer op 12 mm Hg). Introductie 0°-scoop. De overige trocards worden onder scopische controle geïntroduceerd. De posities zijn de volgende: een 5-mm trocard ROQ in de voorste axillairlijn (enkele centimeters boven de spina illiaca anterior superior); een tweede 5-mm trocard ROQ in de midclaviculairlijn en een derde 10-mm troicard enkele centimeters onder het processus xiphoideus. De galblaas wordt bij de fundus gevat en over de lever tegen de voorste buikwand aan.gecranialiseert. Inspectie : galblaas is niet/wel goed a vue te krijgen; is wel/niet ontstoken; er zijn wel/geen/weing adhesies. Ik besluit om de laparoscopie te continueren/af te breken. Met een tweede paktang wodt het infundibulum gevat.Conform de “flag”- techniek wordt de hoek van Calot a vue gebracht. Vervolgens worden de arteria cystica en de ductus cysticus vrijgeprepareerd en tussen haemoclips doorgenomen. Al knippend, duwend en coagulerend wordt de galblaas van de lever afgeprepareerd. Zodra dit nagenoeg compleet is worden de leverhilus en het galblaasbed nog eenmaal gecontroleerd op haemostase. Vervolgens wordt de galblaas losgeknipt. De assistent pakt de galblaas nabij de hilus. Wissel scoop van de umbilicale naar de subxiphoidale positie. Via de umbilicale trocard wordt een paktang geïntroduceerd (“krokodillenbek”), die de galblaas van de assistent overneemt. Onder scopische controle wordt de galblaas partieel in de trocard getrokken. De trocard wordt uit de buikwand getrokken, terwijl de paktang de galblaas partieel buiten het abdomen trekt. Al melkend wordt de galblaas nu door de kleine opening naar buiten gebracht. Lukt dit niet, dan kan de opening digitaal iets worden vergroot, eventueel kan de galblaasinhoud worden verwijderd. Verwijderen trocards onder zicht, terwijl de peritoneale holte wordt gedesouffleerd. Sluiten van de fascie van de umbilicale wond met Vicryl 0. Sluiten van de huidwondjes met Monocryl 3.0 intracutaan. Neusmaagsonde mag verwijderd worden. Galblaas wordt opengesneden: er bevinden zich wel/geen stenen in de galblaas. Galblaas wordt opgestuurd voor histopathologisch onderzoek.

2. Conventionele cholecystectomie

Rugligging. Narcose, neusmaagsonde. Vierkant afdekken, vanaf het processus xiphoideus tot voorbij de navel waarbij de spina illiaca anterior superior rechts vrij is. Antimicrobiële profylaxe. Dwarse subcostale incisie (2 cm subcostaal). Incisie van de voorste rectusschede en lateraliseren naar de aponeurosis van de m. obliquus abdominis externus. Met gebogen blauwe tang wordt de m. rectus abdominis opgelicht, waarna deze diathermisch wordt doorgenomen. Ligeren van de a. epigastrica superior. Inknippen van de aponeurosis m. transversus abdominis. Bij ruimtegebruik wordt lateraal de m. obliquus abd. externus/internus en de m. transversus abdominis gekliefd. Inknippen peritoneum. Localisatie van de galblaas. De assistent houdt met de linker hand de met een gaas bedekte darmen weg, en met een leverspeculum wordt de hilus à vue gebracht. Een gaas boven de lever kan het uitzicht verbeteren. Met galblaasklem vastpakken van de galblaas. De galblaas wordt wel/niet gepuncteerd. Inknippen van het peritoneum ter hoogte van de fundus met vrijleggen van de arteria cystica en ductus cysticus door voornamelijk stompe dissectie. Afbinden van arteria cystica met 3.0 Vicryl zo dicht mogelijk bij de galblaas. Er wordt gelet op variaties in het verloop van de arteria hepatica en "tenting" van de ductus choledochus. Na identificatie van de ductus choledochus, afbinden van de ductus cysticus met 1.0 Vicryl. De stomp wordt niet te lang gelaten vanwege gevaar voor stase en secundaire steenvorming; echter ook niet te kort vanwege risico van insnoering van de ductus choledochus. De galblaas wordt uitgenomen. Openknippen van de galblaas door de omloop: de galblaas bevat gal/galstenen/pus. Haemostase. Er wordt wel/niet gespoeld. Sluiten van de buikwand met 2 x PDS-loop in 2 lagen: de voorste en achterste rectusschede worden afzonderlijk geapproximeerd. Sluiten van de huid met Monocryl 3.0 intracutaan.

Bron

1. KJ van Erpecum, JJGHM Bergman, DJ Gouma en OT Terpstra. Gallstone disease. In: Integrated Medical and Surgical Gastroenterology. Bohn Stafleu Van Loghum Houten 2004.
2. Guyton & Hall. Textbook of medical physiology, 10th edition, 2000. Chapter 64. Secretory functions of the alimentary tract: 749-751.
3. Toouli J, Wright TA. Gallstones. Med.J.Aust. 1998;169(3):166-71.
4. Evidence based richtlijn: onderzoek en behandeling van galstenen. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde 2007.
5. Persoonlijk ervaring Dr T.A. Drixler .
6. Bennett GL, Rusinek H, Lisi V, Israel GM, Krinsky GA, Slywotzky CM et al. CT findings in acute gangrenous cholecystitis. Am.J.Roentgenol. 2002;178(2):275-81.
   
7. Bingener J, Schwesinger WH, Chopra S, Richards ML, Sirinek KR. Does the correlation of acute cholecystitis on ultrasound and at surgery reflect a mirror image? American Journal of Surgery 2004;188(6):703-6.
   
8. Deitch EA. Utility and accuracy of ultrasonically measured gallbladder wall as a diagnostic criteria in biliary tract disease. Dig.Dis.Sci. 1981;26(8):686-93.
   
9. Kalliafas S, Ziegler DW, Flancbaum L, Choban PS. Acute acalculous cholecystitis: incidence, risk factors, diagnosis, and outcome. Am.Surg. 1998;64(5):471-5.
   
10. Mariat G, Mahul P, Prev t N, De Filippis JP, Cuilleron M, Dubois F et al. Contribution of ultrasonography and cholescintigraphy to the diagnosis of acute acalculous cholecystitis in intensive care unit patients. Intensive Care Med. 2000;26(11):1658-63.
    
11. Mirvis SE, Vainright JR, Nelson AW, Johnston GS, Shorr R, Rodriguez A et al. The diagnosis of acute acalculous cholecystitis: a comparison of sonography, scintigraphy, and CT. AJR Am.J.Roentgenol. 1986;147(6):1171-5.
    
12. Puc MM, Tran HS, Wry PW, Ross SE. Ultrasound is not a useful screening tool for acute acalculous cholecystitis in critically ill trauma patients. Am.Surg. 2002;68(1):65-9.
    
13. Shuman WP, Rogers JV, Rudd TG, Mack LA, Plumley T, Larson EB. Low sensitivity of sonography and cholescintigraphy in acalculous cholecystitis. AJR Am.J.Roentgenol. 1984;142(3):531-4.
    
14. Kanafani ZA, Khalife N, Kanj SS, Araj GF, Khalifeh M, Sharara AI. Antibiotic use in acute cholecystitis: practice patterns in the absence of evidence-based guidelines. J.Infect. 2005;51(2):128-34. (Westphal 1999) Westphal JF, Brogard JM. Biliary tract infections: a guide to drug treatment. Drugs 1999;57(1):81-91.
15. Assalia A, Kopelman D, Hashmonai M. Emergency minilaparotomy cholecystectomy for acute cholecystitis: prospective randomized trial--implications for the laparoscopic era. World J.Surg. 1997;21(5):534-9.
    
16. Gurusamy KS, Samraj K. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Cochrane Database Syst.Rev 2006(4):CD005440.
    
17. Johansson M, Thune A, Nelvin L, Stiernstam M, Westman B, Lundell L. Randomized clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis. Br.J.Surg. 2005;92(1):44-9.
    
18. Kiviluoto T, Siren J, Luukkonen P, Kivilaakso E. Randomised trial of laparoscopic versus open cholecystectomy for acute and gangrenous cholecystitis. Lancet 1998;351(9099):321-5.
    
19. Lau H, Lo CY, Patil NG, Yuen WK. Early versus delayed-interval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a metaanalysis. Surg Endosc 2005.
    
20. Papi C, Catarci M, D'Ambrosio L, Gili L, Koch M, Grassi GB et al. Timing of cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: a meta-analysis. Am.J.Gastroenterol. 2004;99(1):147-55.
    
21. Vetrhus M, Soreide O, Nesvik I, Sondenaa K. Acute cholecystitis: delayed surgery or observation. A randomized clinical trial. Scand.J.Gastroenterol. 2003;38(9):985-90.
    
22. Granlund A, Karlson BM, Elvin A, Rasmussen I. Ultrasound-guided percutaneous cholecystostomy in high-risk surgical patients. Langenbecks Arch.Surg. 2001;386(3):212-7.
    
23. Hatjidakis AA, Karampekios S, Prassopoulos P, Xynos E, Raissaki M, Vasilakis SI et al. Maturation of the tract after percutaneous cholecystostomy with regard to the access route. Cardiovasc Intervent Radiol 1998;21(1):36-40.
    
24. Hatzidakis AA, Prassopoulos P, Petinarakis I, Sanidas E, Chrysos E, Chalkiadakis G et al. Acute cholecystitis in high-risk patients: percutaneous cholecystostomy vs conservative treatment. Eur.Radiol 2002;12(7):1778-84.
25. Ito K, Fujita N, Noda Y, Kobayashi G, Kimura K, Sugawara T et al. Percutaneous cholecystostomy versus gallbladder aspiration for acute cholecystitis: a prospective randomized controlled trial. AJR American journal of roentgenology 2004;183(1):193- 6.
    

Laatste update: 12-12-2016