Home > Ziektebeelden > Gastro-intestinaal > Galwegen >

Cholecystolithiasis (galsteenlijden)

Gerelateerde onderwerpen

Specifiek:
cholecystolithiasias | cholecystitis | choledocholithiasis | cholangitis | pancreatitis
Richtlijnen:
pancreatitis acuta | galsteenlijden | pancreascarcinoom
operatieverslag | peri-operatief traject | peri-operatief voedingsbeleid
Anatomie:
abdomen
Patiënten:
algemene info operatie | toestemming operatie 

Inleiding

In Westere landen bestaat drie kwart van de galstenen hoofdzakelijk uit cholesterol (Johnston 1993). Deze stenen ontstaan door een oversecretie van cholesterol of een verminderde secretie van galzouten en fosfolipiden. Deze laatste vormen met het cholesterol micellen, waardoor het cholesterol in oplossing blijft. Het onoplosbare cholesterol kristalliseert en groeit uit tot cholesterol galstenen (Guyton 2000, Johnston 1993, NIH Consensus 1993, Toouli 1998). Risicofactoren voor het ontstaan van cholesterol galstenen zijn: leeftijd, vrouwelijk geslacht, obesitas, fors gewichtsverlies, zwangerschap, ethniciteit, parenterale voeding, oestrogenen gebruik, octreotide gebruik en positieve familie-anamnese. Studies hebben geen duidelijke relatie kunnen aantonen tussen dieetgewoonten en het ontstaan van galstenen (Toouli 1998). Non-cholesterol-galstenen zijn onder te verdelen in zwarte en bruine pigmentstenen en bestaan hoofdzakelijk uit bilirubine. Zwarte pigmentstenen zijn geassocieerd met hemolytische stoornissen zoals thalassemie en sikkelcel ziekte. Bruine pigmentstenen kennen meer een relatie met infectie (Johnston 1993, Toouli 1998).

 

Epidemiologie

De prevalentie van galblaasstenen varieert in westerse landen tussen de 13%-22%, afhankelijk van de risicofactoren (Halldestam 2004, NIH Consensus 1993, Strasberg 1993, Toouli 1998). In Nederland worden per jaar 21000 cholecystectomieen uitgevoerd (www.prismant.nl). De directe - ziekenhuis gerelateerde - kosten voor een cholecystectomie in Nederland bedragen ongeveer 55 miljoen euro (aangeboden voor publicatie Keus 2007). De totale kosten van het galsteenlijden zijn vele malen hoger.

Onderstaand is een resumé van de richtlijnen galsteenlijden (2007):

  1. Asymptomatische cholecystolithiasis
  2. Symptomatische cholecystolithiasis
  3. Gecompliceerde galstenen
    1. Symptomatische choledocholithiasis
    2. Cholecystitis acuta
  4. Cholangitis

       

 

1. Asymptomatische cholecystolithiasis

 

1.2 Algemeen

Sinds de introductie van de echografie, die een hoge sensitiviteit en specificiteit voor de detectie van cholecystolithiasis heeft, is het aantal patiënten met asymptomatische cholecystolithiasis, bij toeval ontdekt, gestegen.

Er zijn enkele specifieke aandoeningen te onderscheiden zoals asymptomatische patiënten met een porselein galblaas, een galblaassteen groter dan 3 cm of een galblaaspoliep groter dan 1 cm, waarbij een cholecystectomie wel valt te overwegen.

  • Conclusies (levels of evidence) niveau 2b
    De prevalentie van asymptomatische cholecystolithiasis (bij mensen van 20 tot 69 jaar) is 13%. De man: vrouw ratio is 1:2. De prevalentie stijgt met de leeftijd en is bij vrouwen ouder dan 70 jaar 22% (Halldestam 2004, Heaton 1990).
  • Conclusie niveau 2b
    De cumulatieve 10 jaars incidentie van asymptomatische cholecystolithiasis bij vrouwen is overall 6.3% (20-69 jaar) (Angelico 1997).
  • Conclusie niveau 2b
    Bij vrouwen (20-69 jaar) met aangetoonde cholecystolithiasis wordt 39% symptomatisch in de eerste 10 jaren na ontdekking (Angelico 1997).
  • Conclusie niveau 3
    De cumulatieve kans op ontwikkeling van klachten, onafhankelijk van geslacht, varieert van 10% (SD 3%) in de eerste 5 jaren na ontdekking van cholecystolithiasis tot 18% (SD 4%) na 20 jaren (Gracie 1982).
  • Aanbeveling (levels of evidence) C
    Behandeling van patiënten met asymptomatische cholecystolithiasis wordt in het algemeen niet zinvol geacht.

 

1.3 Kinderen

Asymptomatische cholecystolithiasis komt ook voor bij kinderen en adolescenten. De volgende vier groepen patiënten met verhoogde incidentie worden onderscheiden: hemolytische ziekte (sikkelcel ziekte, hereditaire sferocytose), parenterale voeding, zwangerschap, syndroom van Down (Reif 1991, Robertson 1988, Sandler 1999, Tamary 2003, Toscano 2001).

  • Conclusie
    • Voor kinderen / adolescenten met eenmaal vastgestelde asymptomatische cholecystolithiasis is er geen gerandomiseerd of observationeel onderzoek dat de diagnostiek en de behandeling onderzocht heeft (niveau 4).
  • Aanbeveling niveau D
    Asymptomatische cholecystolithiasis behoeft ook bij kinderen en adolescenten geen profylactische cholecystectomie.



1.4 Diabetes mellitus

Asymptomatische cholecystolithiasis bij gezonde volwassenen dient onderscheiden te worden van asymptomatische cholecystolithiasis bij volwassenen met een specifieke aandoening als diabetes mellitus.

Er lijkt geen oorzakelijk verband te zijn tussen diabetes mellitus en cholecystolithiasis, maar beide ziektebeelden zijn het gevolg van een veranderd Westers leef- en eetpatroon waarbij ook coronair vaatlijden en obesitas vaker voorkomen (het metabool syndroom) (Mendez-Sanchez 2005). Men moet bedacht zijn op 'atypische symptomatische cholecystolithiasis' waarbij de klachten veelal kunnen berusten op diabetische gastroparese / functionele dyspepsie. Het percentage patiënten dat klachtenvrij is na cholecystectomie bij DM patiënten kan bij onjuiste selectie daarmee lager liggen.

  • Conclusie niveau 2b
    Er bestaat een hogere prevalentie van cholecystolithiasis onder DM patiënten (Pagliarulo 2004).
  • Conclusie niveau 4
    Er zijn geen aanwijzingen in de literatuur dat bij DM patiënten een ander beleid ten aanzien van de behandeling van cholecystolithiasis noodzakelijk is.
  • Aanbeveling niveau 4
    Hoewel er een hogere prevalentie is van cholecystolithiasis bij DM patiënten is er geen reden voor een ander beleid.

 

1.5 Obesitas & gewichtsreductie

Het aantal obese patiënten neemt met name in de Westerse landen toe. Naast dieetmaatregelen en medicatie biedt bariatrische chirurgie als ultimum refugium bij een geselecteerde groep patiënten de mogelijkheid tot gewichtsreductie. In de literatuur verschijnen thans in toenemende mate gegevens over de verhoogde kans op cholecystolithiasis bij gewichtsreductie.

  • Conclusie niveau 2a
    Elke vorm van gewichtsreductie van meer dan 1.5 kg / week bij patiënten zwaarder dan 100 kg en / of een inname van <7-10 gram vet / 24 uur leidt tot een sterk verhoogde kans (incidentie tot 3% per week) op galsteenvorming. 600 mg ursodeoxycholzuur / 24 uur is een adequate bescherming gebleken tegen steenvorming (Mijnhout 2004, Miller 2003, Weinsier 1995).
  • Conclusie niveau 3
    Bariatrische chirurgie door middel van een maagband leidt niet tot een verhoogde kans op galsteenvorming; de kans op galsteenvorming na een Roux-en-Y maagbypass lijkt verhoogd (O'Brien 2003, Villegas 2004).
  • Conclusie niveau 3
    Een profylactische cholecystectomie bij asymptomatische cholecystolithiasis bij patiënten die bariatrische chirurgie zullen ondergaan is niet noorzakelijk (Zilberstein 2004).
  • Aanbeveling niveau B
    Ter voorkoming van asymptomatische cholecystolithiasis dient gewichtsreductie de 1,5 kg / week niet te overschrijden. Overwogen moet worden om minimaal 7 gram vet in de voeding per dag op te nemen en ter profylaxe 600 mg ursodeoxycholzuur / 24 uur te gebruiken.
  • Aanbeveling niveau C
    De richtlijn voor de behandeling van asymptomatische cholecystolithiasis kan onverkort worden toegepast bij de obesitas patiënt.

    •  

1.6 Transplantatiepatiënten

Uit de literatuur is duidelijk dat de prevalentie van asymptomatische cholecystolithiasis bij transplantatiepatiënten pretransplantatie niet anders is dan bij de normale populatie, maar dat met name bij hart/long- , nier- en pancreas-transplantatiepatiënten in de eerste 2 jaar na hun transplantatie de incidenttie stijgt, met bovendien een grotere kans op complicaties (Kao 2003).

  • Conclusie niveau 2b
    Er zijn onvoldoende aanknopingspunten om een profylactische cholecystectomie voor asymptomatische cholecystolithiasis te verrichten voorafgaand aan een transplantatie (Kao 2003).
  • Conclusie (asymptomtische cholecystolithisias)
    Niveau 2b
    • De mortaliteit van een cholecystectomie na transplantatie bij patiënten met een pancreas- of niertransplantatie is vergelijkbaar met die van de normale populatie (Kao 2003).
    • De mortaliteit van cholecystectomie bij hart/long transplantatie vlak voor de transplantatie is aanzienlijk hoger dan electief na de transplantatie (Kao 2003).
  • Conclusie (symptomtische cholecystolithisias)
    Niveau 3
    • Conservatieve behandeling van symptomatische cholecystolithiasis is na hart/long transplantatie veilig (Engelsbe 2006).
    • De mortaliteit van een cholecystectomie direct na hart/long transplantatie is sterk verhoogd. Vijf maanden na transplantatie is deze duidelijk lager (Gupta 2000, Lord 2006, Richardson 2002).
  • Aanbeveling niveau C
    • Profylactische cholecystectomie bij patiënten met asymptomatische cholecystolithiasis vlak voor hart/long transplantatie wordt gecontraindiceerd geacht.
    • Bij symptomatische cholecystolithiasis na hart/long transplantatie verdient het de voorkeur minimaal 5 maanden te wachten met het verrichten van een cholecystectomie.
    • De behandeling van (a)symptomatische cholecystolithiasis bij solide (niet hart/long-) transplantatie is vergelijkbaar met die van de normale populatie.

 

 

2. Symptomatische cholecystolithiasis

 

2.1 Symptomen en diagnose

Symptomatische cholecystolithiasis wordt traditioneel gekenmerkt door een biliaire koliek. De definitie van een biliaire koliek wordt bepaald aan de hand van de criteria zoals deze in Rome (1988) in consensus werden geformuleerd: (continue) pijn, veelal gelocaliseerd midden of rechtsboven in de buik, tenminste 30 minuten aanhoudend.

De diagnose symptomatische cholecystolithiasis wordt gesteld op basis van het klinisch klachtenpatroon gecombineerd met aangetoonde stenen in de galblaas.

Het uitsluitend gebruiken van de Rome criteria ter diagnostiek van symptomatische cholecystolithiasis geeft onvoldoende houvast (Rome 1988a, Rome 1988b).

  • Conclusie niveau 2a
    • Slechts drie symptomen kennen een zeer beperkte significante relatie met de aanwezigheid van galblaasstenen: biliaire koliek (OR 2,6; CI 2,4-2,9), uitstralende pijn rechtsom naar de rug (OR 2,8; CI 2,2-3,7) en positieve reactie op eenvoudige analgetica (OR 2; CI 1,6-2,5) (Berger 2000).
    • Echografie is het meest aangewezen onderzoek met een sensitiviteit van 0.84 (CI 0.76-0.92) en specificiteit van 0.99 (CI 0.97-1.00) (Shea 1994).
  • Conclusie niveau 2b
    Een klinische verdenking op cholecystolithiasis heeft op basis van de hierboven genoemde trias van symptomen een LR+ van 1,34 (CI 1,05-1,71) (Berger 2004).
  • Conclusie niveau 4
    Er is geen laboratoriumonderzoek om de diagnose (ongecompliceerde) symptomatische cholecystolithiasis aan te tonen.
  • Aanbeveling niveau B
    Voor het vaststellen van de diagnose (ongecomplieerde) symptomatische cholecystolithiasis is naast anamnese echografie voldoende.



2.2 Behandeling

De behandeling van symptomatische cholecystolithiasis is maatwerk. De traditionele behandeling voor symptomatische cholecystolithiasis is een cholecystectomie. Er zijn 3 technieken voor cholecystectomie: open, 'small-incision' en laparoscopische cholecystectomie. Tot het eind van de jaren 80 was de open cholecystectomie (OC) de gouden standaard voor de behandeling van galstenen. Met het verkleinen van de incisies voor cholecystectomie leek de morbiditeit af te nemen en het herstel van patiënten te versnellen. In het begin van de jaren 70 werd de 'small-incision' cholecystectomie (SIC) (maximaal 8cm) geintroduceerd als een minimaal invasieve techniek en is sindsdien in trials vergeleken met de conventionele open techniek. Inmiddels zijn de tegenstrijdige individuele onderzoeksresultaten samengevoegd in meta-analyses, welke duidelijk richtingevend zijn.
De laparoscopische cholecystectomie (LC) werd geintroduceerd in 1985 en werd al snel de methode van keuze voor het verwijderen van de galblaas, hoewel het bewijs van superioriteit ten opzichte van de 'small- incision' techniek afwezig is. De toenemende populariteit was gebaseerd op meerdere argumenten zoals een verondersteld lagere morbiditeit en een sneller postoperatief herstel in vergelijking met de open cholecystectomie.

  • Conclusie niveau 1a
    • Small-incision' cholecystectomie heeft een kortere opnameduur in vergelijking met de klassieke open cholecystectomie. Er is geen verschil in complicaties en operatieduur (Keus 2006a).
    • Laparoscopische cholecystectomie kent een kortere opnameduur en een snellere werkhervatting in vergelijking met de klassieke open cholecystectomie. Er is geen verschil in mortaliteit, complicaties en operatieduur (Keus 2006b).
    • De operatieduur van de 'small-incision' cholecystectomie is significant korter dan die van de laparoscopische cholecystectomie. Er is geen verschil in complicaties, conversies, opnameduur en duur van herstel (Keus 2006c).
  • Conclusie niveau 2b
    60% tot 90% van de patiënten is klachtenvrij na een cholecystectomie (Luman 1996).
  • Aanbeveling niveau A
    De behandeling van symptomatische cholecystolithiasis is een cholecystectomie waarbij de eerste keuze een LC of SIC is. Er is geen gouden standaard.
  • Aanbeveling niveau D
    Het verdient aanbeveling de patiënt te informeren over het relatief hoge percentage persisterende klachten na cholecystectomie.



3. Gecompliceerde cholecystolithiasis

 

3.1 Symptomatische choledocholithiasis

Symptomatische choledocholithiasis wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van galstenen in de ductus hepatocholedochus die klachten geven. Deze stenen kunnen zowel intra- als extrahepatisch gelocaliseerd zijn.

3.1.2 Diagnose: kliniek en laboratorium

Onderzoek en behandeling van choledocholithiasis hebben in de afgelopen 20 jaar belangrijke veranderingen doorgemaakt. Asymptomatische choledocholithiasis is relevant omdat het aanleiding kan geven tot ernstige complicaties. Met de toename van (non) invasieve diagnostische middelen (onder andere MRC, ERC, endoscopische echografie) en de overgang van open naar laparoscopische cholecystectomie is het gebruik van en de expertise in de peroperatieve choledochusexploratie in Nederland en vele andere landen afgenomen.

De grote variatie in prevalentie van (a)symptomatische choledochusstenen ten tijde van de indicatie tot cholecystectomie kan verklaard worden door demografische verschillen en door het verschil in gebruik van standaard aanvullend onderzoek of onderzoek op indicatie (laboratorium onderzoek, intra-operatief cholangiogram of ERC).

De kosten van routinematig aanvullend onderzoek naar choledochusstenen moeten afgewogen worden tegen de prevalentie cijfers van asymptomatische choledocholithiasis ten tijde van indicatie tot cholecystectomie en aan sensitiviteit en specificiteit van aanvullend onderzoek.

Op grond van theoretische overwegingen werd tijdens een consensus bijeenkomst gesteld dat bij klinische verdenking onderzoek naar choledocholithiasis preoperatief uitgevoerd dient te worden, aangezien hiermee het risico op een secundaire operatieve interventie wordt vermeden. Geen enkel symptoom of laboratoriumonderzoek is volledig accuraat voor het pre-operatief vaststellen van choledocholithiasis. Naast de klinische en biochemische parameters zijn er radiologische modaliteiten.

  • Conclusie niveau 2a
    De volgende afzonderlijke combinaties van factoren zijn voorspellende indicatoren voor de aanwezigheid van choledocholithiasis (in positieve likelihood ratio): (Abboud 1996). LR+ >10: cholangitis, pre-operatieve geelzucht, echografisch aangetoonde choledocholithiasis. LR+ 4-7: echografische aangetoonde dilatatie van de ductus choledochus (> 8 mm), hyperbilirubinemie (> 2 x normaalwaarde). LR+ < 3: verhoogd alkalische fosfatase, pancreatitis, cholecystitis, verhoogd amylase/lipase.
  • Conclusie niveau 2b
    Het is niet noodzakelijk routinematig aanvullend radiologisch onderzoek te doen naar eventuele choledocholithiasis (Jarhult 2005).
  • Conclusie niveau 3
    De prevalentie van choledochusstenen ten tijde van indicatie tot cholecystectomie wegens symptomatische cholecystolithiasis varieert van 3,4% tot 16,3% (Alponat 1997, Collins 2004, Kama 2001, Koo 1996, Menezes 2000, Sgourakis 2005, Shiozawa 2005, Stain 1994).
  • Aanbevelingen niveau A
    Bij patiënten met cholangitis of het klinisch beeld van geelzucht dient verder onderzoek te worden verricht.
  • Aanbevelingen niveau B
    • Gezien de lage prevalentie getallen, relatief hoge voorspelbaarheid op basis van indicatoren én uit kosten-effectiviteits overwegingen wordt het routinematig preoperatief ERC danwel het intra- operatief uitvoeren van een cholangiografie niet zinvol geacht.
    • Indien in de periode voorafgaand aan de cholecystectomie symptomen of aanwijzingen zijn voor choledocholithiasis, kan op grond van bovenstaande LR's een risico inschatting gemaakt worden en zal preoperatief onderzoek aangepast moeten worden.
  • Aanbevelingen niveau D
    Routinematig laboratorium onderzoek naar asymptomatische choledocholithiasis bij indicatie tot cholecystectomie voor symptomatische cholecystolithiasis wordt niet aanbevolen.

 

3.1.2 Diagnose: echografie

Abdominale echografie is niet invasief en kent een grote beschikbaarheid met lage kosten. Ondanks de lage sensitiviteit is de transabdominale echografie toch het onderzoek van keuze. De kwaliteit van de transabdominale echografie is de laatste jaren verbeterd en daarmee mogelijk de sensitiviteit. De resultaten van transabdominale echografie zijn afhankelijk van de ervaring van de uitvoerende radioloog. Apparatuur en expertise voor endoscopische echografie is slechts zeer beperkt beschikbaar in Nederland.

  • Conclusie niveau 1b
    Endoscopische echografie heeft een sensitiviteit van 98-100% en specificiteit 100% voor choledocholithiasis, waarbij ook stenen < 5mm worden gedetecteerd (Buscarini 2003, Kondo 2005, Mark 2002, Prat 1996, Sugiyama 1997).
  • Conclusie niveau 2b
    De transabdominale echografie heeft een sensitiveit van 0.38 (CI 0.27-0.49) en een specificiteit van 1.00 (CI 0.99-1.00; LR+ 13.6) voor choledocholithiasis en voor dilatatie van de ductus choledochus een sensitiveit van 0.42 (CI 0.28-0.56) en een specificiteit van 0.96 (CI 0.94-0.98; LR+ 6.9) (Abboud 1996, Rickes 2006).
  • Aanbevelingen niveau A
    Transabdominale echografie is het eerste radiologische onderzoek voor detectie van galwegstenen.
  • Aanbevelingen niveau B
    Bij niet-gedilateerde galwegen en bij de mogelijkheid van kleine stenen (< 5mm) heeft endoscopische echografie als vervolgonderzoek, indien beschikbaar, de voorkeur.

 

3.1.3 Diagnose: ERC

ERC is de meest gebruikte methode in Nederland voor de behandeling van choledocholithiasis. ERC maakt na diagnostiseren steenverwijdering en endoscopische papillotomie in één sessie mogelijk, maar is een invasief onderzoek, geassocieerd met een substantiële morbiditeit. De belangrijkste complicaties van ERC als therapeutische procedure zijn pancreatitis, cholangitis en bloeding. Gezien het complicatierisico zijn MRC of endoscopische echografie (indien beschikbaar) in de plaats gekomen van het diagnostisch gebruik van ERC, tenzij een therapeutische interventie (endoscopische pappilotomie en steenextractie) waarschijnlijk noodzakelijk is (LR+ >10).

  • Conclusie niveau 1b
    De sensitiviteit van ERC voor choledocholithiasis varieert van 90%-100% en de specificiteit van 92%-100% (Canto 1998, Polkowski 1999, Prat 1996, Sugiyama 1997).

 

3.1.3 Diagnose: MRC

MRI en daarmee MRC is in toenemende mate beschikbaar in Nederland. Wanneer een patiënt een papillotomie heeft ondergaan kan een MRC vals positief zijn door lucht in de galwegen.

  • Conclusie niveau 2a
    Voor choledocholithiasis is de sensitiviteit 92% (CI 80-99%). De specificiteit bedraagt 94% (CI 83-99%) (Kaltenthaler 2004, Pamos 2003, Romagnuolo 2003).
  • Conclusie niveau 1b
    Voor stenen groter dan 5 mm is de sensitiviteit 97% en de specificiteit 96%. Voor stenen kleiner of gelijk aan 5 mm is de sensitiviteit 29% met een bijbehorende specificiteit van 100% (Griffin 2003).

 

3.1.4 Diagnose: intra-operatief cholangiogram (IOCG)

Of het intra-operatieve cholangiogram (IOCG) routinematig, selectief of niet uitgevoerd dient te worden is nog steeds controversieel. Voorstanders benadrukken het risico van gemiste choledocholithiasis, het voordeel van intra-operatieve visualisatie van de galweganatomie en intraoperatieve herkenning van galwegletsels. Tegenstanders geven aan dat het maken van een intra-operatief cholangiogram de procedure onnodig verlengt en ingewikkeld maakt. Bovendien zijn er voorbeelden van catheter gerelateerde letsels en perforaties bekend. Tevens bestaat het risico op verkeerde interpretatie van het cholangiogram.

Ondanks de hoge sensitiviteit en specificiteit van het IOCG dient bij verdenking op symptomatische choledocholithiasis het streven te zijn de choledocholithiasis preoperatief te diagnostiseren en te behandelen. In individuele gevallen kan IOCG aanvullende waarde hebben. Als alternatief voor IOCG zou in de toekomst intra-operatieve laparoscopische echografie (LUS) een plaats kunnen krijgen (sensitiviteit: 71-96%; specificiteit: 98-100%) (Barteau 1995, Catheline 2002, Machi 1999, Ohtani 1997, Tranter 2003). Gezien de zeer beperkte beschikbaarheid van LUS in Nederland wordt deze techniek hier buiten beschouwing gelaten.

  • Conclusie niveau 3
    IOCG heeft een sensitiviteit van 75-92.8% en een specificiteit van 76.4-99% voor de detectie van choledocholithiasis (Barteau 1995, Catheline 2002, Machi 1999, Ohtani 1997, Tranter 2003).
  • Aanbeveling niveau D
    IOCG wordt niet aanbevolen als diagnosticum van keuze voor het aantonen van galwegstenen, tenzij ERC facililiteit en expertise locaal niet aanwezig zijn

 

3.1.4 Diagnose: CT

Omdat het biliaire contrast voor CT niet beschikbaar is in Nederland is er geen plaats voor CT in de detectie van choledocholithiasis. Daarnaast gaat CT gepaard met stralenbelasting voor de patiënt.

  • Conclusie niveau 2a
    De sensitiviteit van CT zonder biliair contrast voor de detectie van choledocholithiasis is 65- 88% en de specificiteit is 84-100% (Mark 2002, Pickuth 2000). CT met biliair contrast heeft een sensitiviteit van 71-92% en een specificiteit van 88-100% (Mark 2002, Takahashi 2000).
  • Aanbeveling niveau D
    Er is geen plaats voor CT bij de detectie van choledocholithiasis.

 

3.1.5 Behandeling

Choledocholithiasis komt meestal voor in combinatie met galblaasstenen. De behandeling van choledocholithiasis kan zowel chirurgisch als endoscopisch gebeuren. De keuze van therapie is grotendeels afhankelijk van het moment van diagnostiseren, d.w.z. voor, na, of ten tijde van de cholecystectomie. Wanneer symptomatische choledocholithiasis de eerste uiting van galsteenlijden betekent, is extractie van de stenen geindiceerd. Dit gebeurt in Nederland endoscopisch door middel van papillotomie. Wanneer daarnaast ook stenen in de galblaas aanwezig zijn, is in principe tevens een cholecystectomie geindiceerd. Veelal gebeurt dit door na ERC een cholecystectomie te plannen. Theoretisch kan het verwijderen van de galblaas en het verwijderen van de galwegstenen in één operatie gebeuren, door middel van open of laparoscopische cholecystectomie met choledochotomie. Wanneer choledocholithiasis tijdens het verrichten van een cholecystectomie ontdekt wordt, bestaat theoretisch, de keuze tussen ad hoc peroperatieve choledochotomie of postoperatieve papillotomie.

De expertise in Nederland in laparoscopische choledochusexploratie (LCBDE) is beperkt. Wanneer de LCBDE wordt opgesplitst in transcystische steenextractie en choledochotomie, gaat die laatste gepaard met een hogere morbiditeit, mortaliteit en een langere opnameduur. Vooralsnog moet LCBDE voorbehouden zijn aan de ervaren laparoscopische chirurg. Bij falen van initiële ERC is een radiologische endoscopische rendez-vous procedure een goede optie. Tevens bestaat nog de mogelijkheid tot radiologische percutane galsteenverwijdering.

In de trial van Boerma is behoudens het hoge conversiepercentage geen ernstige morbiditeit of mortaliteit opgetreden in de afwachtend behandelde groep. Het lijkt reëel patiënten met belangrijke comorbiditeit over de risico's te informeren en afwachtend te handelen (Boerma 2002).

Het conversiepercentage van geplande LC na papillotomie is rond de 20% en van LC 'on demand' na papillotomie 50% (Boerma 2002, Lau 2006). In Nederland is de tendens bij patiënten na papillotomie ongeveer 6 weken later een LC uit te voeren. Het optimale tijdstip voor cholecystectomie na endoscopische papillotomie en steenextractie is vooralsnog niet duidelijk.

  • Conclusie niveau 1a
    • Laparoscopische cholecystectomie (LC) gecombineerd met laparoscopische choledochus exploratie heeft een vergelijkbare morbiditeit en mortaliteit met endoscopische papillotomie en steenextractie gevolgd door LC, echter de opnameduur na single-stage behandeling is korter (Clayton 2006, Martin 2006).
    • Endoscopische papillotomie en steenextractie is een effectieve behandeling van symptomatische choledocholithiasis (Baron 2004, Martin 2006).
    • Wanneer endoscopische papillotomie en steenextractie faalt, is open choledochotomie een veilige tweede keus, met weinig morbiditeit en een hoog succespercentage (Martin 2006).
  • Conclusie niveau 1b
    • Na endoscopische papillotomie en steenextractie is de kans op recidief biliaire klachten 20-47%. Wanneer papillotomie gevolgd wordt door LC is die kans 5-7% (Boerma 2002, Targarona 1996).
    • Bij patiënten boven de 60 jaar is geplande LC na papillotomie veilig en voorkomt LC het optreden van recidief klachten (Lau 2006).
    • Transcystische steenextractie is veilig met ongeveer 75% succes. Laparoscopische choledochotomie (met achterlaten van een T-drain) is even succesvol als postoperatieve endoscopische papillotomie en steenextractie, maar gaat gepaard met 15% postoperatieve gallekkage (Nathanson 2005, Rhodes 1998).
  • Conclusie niveau 3
    • Endoscopische papillotomie en steenextractie is zowel bij jongeren als hoog bejaarden effectief en veilig (Barron 2004, Rodriguez 2003).
    • Er is een sterke afname in ervaring met choledochusexploratie; daardoor is er een toename van postoperatieve morbiditeit (Livingston 2005).
    • LC binnen 2 weken na papillotomie leidt tot een lager conversiepercentage (4%) dan LC na 2-6 weken (31%) of na 6 weken (16%) (de Vries 2005).
  • Aanbeveling niveau A
    • Hoewel op theoretische gronden de LCBDE de beste behandeling lijkt, is wegens gebrek aan ervaring in Nederland de endoscopische papillotomie en steenextractie de keuze van behandeling.
    • Bij patiënten die tevens stenen in de galblaas hebben, is een cholecystectomie geïndiceerd na endoscopische papillotomie en steenextractie; bij patiënten met belangrijke comorbiditeit is een afwachtend beleid gerechtvaardigd.
  • Aanbeveling niveau B
    Wanneer choledochusstenen peroperatief ontdekt worden, is een poging tot transcystische extractie van choledocholithiasis eerste keus. Wanneer transcystische extractie niet lukt, is een postoperatieve endoscopische papillotomie en steenextractie geïndiceerd.

 

3.2 Cholecystitis acuta

Acute cholecystitis is een klinische diagnose die gekenmerkt wordt door lokale peritonitis verschijnselen rechts boven in de buik met een positief 'Murphy sign' gecombineerd met koorts en leucocytose (trias). Bij acute cholecystitis kan cholestase voorkomen. Acute cholecystitis komt in 3-9% van alle patiënten met acute abdominale klachten op de spoedeisende hulp voor. In 82-98% gaat acute cholecystitis gepaard met cholecystolithiasis.

 

3.2.1 Radiologische diagnose bij calculeuze cholecystitis

Voor de radiologische diagnostiek van acute calculeuze cholecystitis worden transabdominale echografie, scintigrafie en CT gebruikt. Deze worden gebruikt als ondersteuning van de klinische diagnose van acute cholecystitis. Transabdominale echografie is de meest gebruikte beeldvorming. Kenmerken zijn: aanwezigheid van stenen, een ingeklemde steen in de galblaashals of ductus cysticus, vocht in het galblaasbed, galblaaswandverdikking met een gelaagd patroon en hydrops. Hierbij is de galblaas niet te imprimeren/comprimeren middels de echo-transducer.

CT van het abdomen is zinvol bij twijfel over de diagnose cholecystitis en is geschikt voor het aantonen van complicaties van cholecystitis (bijvoorbeeld abcesvorming). In Nederland wordt scintigrafisch onderzoek (HIDA-scan) niet verricht voor de diagnose van acute cholecystitis.

  • Conclusie niveau 1b
    De sensitiviteit van transabdominale echografie is 60-100%. De specificiteit is 77-99% (Bingener 2004, Deitch 1981).
  • Conclusie niveau 3
    CT heeft een sensitiviteit van 92% en een specificiteit van 99% (Bennett 2002).
  • Aanbeveling niveau A
    De diagnose acute cholecystitis is primair een klinische diagnose. Bij twijfel is CT onderzoek het onderzoek van keuze.

 

3.2.2 Radiologische diagnose bij acalculeuze cholecystitis

Acute acalculeuze cholecystitis komt in 2-18% van alle gevallen van acute cholecystitis voor en wordt vooral gezien bij ernstig zieke patiënten. De incidentie op een intensive care unit ligt tussen de 4 en 20%. Factoren als parenterale voeding en shock spelen waarschijnlijk een rol in de pathogenese. Vroege detectie van acute acalculeuze cholecystitis is moeilijk. Vaak is beeldvormende diagnostiek noodzakelijk voor het stellen van de diagnose. Dezelfde radiologische criteria als bij acute calculeuze cholecystitis kunnen worden gehanteerd, echter per definitie in afwezigheid van stenen. Er is geen literatuur over CT bij acalculeuze cholecystitis gevonden.

  • Conclusie niveau 3
    De sensitiviteit is 29-92% en de specificiteit is 94-96% (Kalliafas 1998, Mariat 2000, Mirvis 1986, Puc 2002, Shuman 1983).
  • Aanbeveling niveau D
    Transabdominale echografie en CT zijn complementair bij de diagnostiek van acute acalculeuze cholecystitis.

    •  

    3.2.3 Behandeling van (a)calculeuze cholecystitis

    Behandelingsmogelijkheden zijn: conservatief (met antibiotische ondersteuning), cholecystectomie (acuut of uitgesteld) of percutane galblaasdrainage.


    3.2.3.1 Antibiotica

    Bij immuungecompromitteerde patiënten of gecompliceerde cholecystitis (bacteriemieen, sepsis, perforatie) kunnen antibiotica gegeven worden. Antibiotica moeten gericht zijn tegen de enterobacteriaceae (met name E. coli) en eventueel tegen anaerobe bacteriën (met name de Bacteroides species).

  • Conclusie niveau 4
    Er is geen bewijs voor antibiotische behandeling bij acute cholecystitis (Kanafani 2005, Westphal 1999).
  • Aanbeveling niveau D
    Antibiotica bij ongecompliceerde acute cholecystitis worden niet aanbevolen.

 

3.2.3.2 Cholecystectomie

Cholecystectomie kan worden verricht door middel van een klassieke open cholecystectomie, 'small- incision' cholecystectomie of een laparoscopische cholecystectomie. Een andere mogelijkheid is een volledige conservatieve behandeling, die met name overwogen kan worden bij patiënten met ernstige comorbiditeit (Vetrhus 2003). In de meeste onderzoeken wordt voor directe cholecystectomie arbitrair een termijn van 1 week na het begin van de klachten gehanteerd.

  • Conclusie niveau 1a
    Directe cholecystectomie leidt tot een sneller herstel met een kortere opnameduur. Er is geen verschil in complicaties en conversies. In 23 tot 26% van de initieel conservatief behandelde patiënten dient alsnog een eerder dan geplande cholecystectomie te worden verricht (Gurusamy 2006, Lau 2005, Papi 2003).
  • Conclusie niveau 1b
    Zowel de 'small-incision' cholecystectomie als de laparoscopische cholecystectomie gaat gepaard met een sneller herstel in vergelijking met de conventionele open cholecystectomie (Assalia 1997, Johansson 2005, Kiviluoto 1998).
  • Aanbevelingen A
    • Een acute cholecystitis dient bij voorkeur direct geopereerd te worden (arbitrair binnen 1 week).
    • Afhankelijk van lokale expertise zal de SIC of de LC de techniek van keuze zijn.

     

3.2.3.3 Percutane galblaasdrainage

Percutane galblaasdrainage bij acute cholecystitis is een alternatief voor patiënten met een ernstige comorbiditeit. De drainage kan transhepatisch en transperitoneaal worden uitgevoerd. Recidief cholecystitis komt tot 33% voor.

Gezien het relatief lage recidief percentage van cholecystitis is chirurgische vervolgbehandeling na percutane galblaasdrainage vaak niet noodzakelijk.

Indien conservatieve behandeling van acute cholecystitis geen succes heeft kan percutane galblaasdrainage overwogen worden.

In tegenstelling tot de gedateerde literatuur lijkt in de praktijk de voorkeur te worden gegeven aan de transperitoneale techniek. Als reden hiervoor worden de volgende argumenten genoemd: hogere kans op luxatie bij de transhepatische drain, de transhepatische drain is pijnlijker, de transperitoneale route is een makkelijkere toegang voor eventuele vervolginterventies (bv percutane galblaassteenverwijdering). Er is geen plaats voor het uitsluitend leeg aspireren van de galblaas, vanwege de hoge kans op lekkage en een hoge kans op recidief cholecystitis (Ito 2004).

Het wordt zinvol geacht om de doorgankelijkheid van de ductus cysticus aan te tonen door middel van cholangiogram voordat de drain wordt verwijderd. In gespecialiseerde centra kan een eventueel aanwezige galblaassteen via het drainkanaal verwijderd worden.

  • Conclusie niveau 1b
    • Routinematige percutane galblaasdrainage heeft geen aanvullende waarde bij de conservatieve behandeling van acute cholecystitis (Hatzidakis 2002).
    • Mortaliteit wordt vooral door onderliggende ziekte veroorzaakt (7.5 tot 17.5%) (Granlund 2001, Hatzidakis 2002, Hatjidakis 1998).
  • Conclusie niveau 2a
    De transhepatische techniek is vaker technisch succesvol en geeft een snellere rijping van het fisteltraject (Hatjidakis 1998).
  • Conclusie niveau 2b
    • Percutane galblaasdrainage is succesvol in 95% (Hatzidakis 2002, Sugiyama 1998).
    • Het voortijdig uitvallen van de katheter komt tot 25% van de gevallen voor en kan bij 6% een gallige peritonitis tot gevolg hebben (Granlund 2001, Hatjidakis 1998, Wise 2005).
    • De drain kan verwijderd worden na 3 weken omdat dan geen intraperitoneale gallekkage meer optreedt (Hatjidakis 1998).
  • Aanbevelingen
    • Percutane galblaasdrainage is een waardevolle alternatieve behandeling voor operatie, met name bij inoperabele patiënten (ASA IV; niveau B).
    • Routinematige percutane galblaasdrainage heeft geen aanvullende waarde bij de conservatieve behandeling van acute cholecystitis (niveau B).
    • De transperitoneale techniek heeft de voorkeur boven de transhepatische techniek (niveau D).
    • De percutane galblaasdrain dient niet eerder dan na 3 weken verwijderd te worden (niveau C) .

          •  

          4. Cholangitis

          Acute cholangitis wordt gekenmerkt door koorts, koude rillingen en icterus (Lai 1992). Acute cholangitis is een klinische diagnose ondersteund door cholestatische leverenzymafwijkingen en bilirubine stijging. Transabdominale echografie wordt verricht ter uitsluiting van andere pathologie. De diagnose wordt bevestigd bij ERC waarbij direct gerichte behandeling kan plaatsvinden. De behandeling van cholangitis bestaat uit galwegdecompressie en antibiotica; daarmee is de mortaliteit teruggebracht naar 9-40%. Er zijn drie verschillende manieren van galwegdrainage: ERC (met papillotomie en/of stent plaatsing), percutane transhepatische drainage (PTCD) en chirurgische galwegdrainage.

          Bij instabiele patiënten en bij de aanwezigheid van geimpacteerde stenen is het zinvol om een initiële vlotte drainage te bewerkstelligen (papillotomie danwel stent). In een tweede tempo kan een volledige verwijdering van stenen uit de ductus choledochus verkregen worden. Bij grote stenen en ernstige stollingsstoornissen is een stent de aangewezen behandeling.

          De nasobiliaire drain dient vooral gebruikt te worden in combinatie met een stent om actief het galwegsysteem te kunnen spoelen.

          Gezien het zeer gevarieerde microbiogram is er geen aangetoonde voorkeur voor het type antibiotica.

          • Conclusie 1b
            • Endoscopische decompressie heeft een lagere morbiditeit (34% vs 66%) en lagere mortaliteit (10% vs 32%) dan chirurgische decompressie (Lai 1992).
            • Nasobiliaire katheter en stent zijn even effectief, maar de nasobiliaire katheter geeft meer ongemak en luxeert vroegtijdig in ongeveer 15% (Lee 2002, Sharma 2005).
            • Een ERC met papillotomie leidt tot een kortere koortsperiode en kortere opnameduur dan een ERC zonder papillotomie (Hui 2002).
          • Conclusie 3
            Bij hoog bejaarde patiënten is de mortaliteit 8% (Hui 2004).
          • Conclusie niveau 4
            Bij veel patiënten met cholangitis (25-84%) blijkt de infectie polymicrobieel van aard te zijn. Enterococcus, E coli, Pseudomonas en Klebsiella zijn de meest gekweekte bacteriën (Lee 1992, Siegman-Igra 1988, Sung 1995). Initieel dient een breed spectrum antibioticum te worden gekozen.
          • Aanbevelingen
            • Patiënten met acute cholangitis dienen middels ERC met galwegdecompressie behandeld te worden, ongeacht de leeftijd (niveau A).
              Ook bij acute cholangitis zonder aantoonbare galwegstenen dient een ERC met galwegdecompressie te worden verricht (niveau B).
              De tweede optie is de percutane transhepatische galwegdrainage (PTCD). Chirurgische decompressie is zelden geindiceerd (niveau D).
           

           


     


Operatieverslagen (5)

1. Laparoscopische cholecystectomie

Rugligging. Narcose, neusmaagsonde. Vierkant afdekken vanaf het processus xiphoideus tot voorbij de navel waarbij de spina illiaca anterior superior rechts vrij is voor eventuele conversie. Antimicrobiële profylaxe (Kefzol 2 gram IV 1 uur pre-operatief). Subumbilicale maanvormige huidincisie. Vrijprepareren tot op fascie van de voorste rectusschede en thv. de linea alba een lengte-incisie van 1,5 cm . Teugelen van de fasciebladen met Vicryl CT-3. Digitaal manipuleren van de pre-peritoneale ruimte en met stompe Langebeckse haken het peritoneum a vue brengen. Inknippen peritoneum. Open introductie van de Hasson-trocard. Insouffleren met CO2-gas (6 l/min.; drukbegrenzer op 12 mm Hg). Introductie 0°-scoop. De overige trocards worden onder scopische controle geïntroduceerd. De posities zijn de volgende: een 5-mm trocard ROQ in de voorste axillairlijn (enkele centimeters boven de spina illiaca anterior superior); een tweede 5-mm trocard ROQ in de midclaviculairlijn en een derde 10-mm troicard enkele centimeters onder het processus xiphoideus. De galblaas wordt bij de fundus gevat en over de lever tegen de voorste buikwand aan.gecranialiseert. Inspectie : galblaas is niet/wel goed a vue te krijgen; is wel/niet ontstoken; er zijn wel/geen/weing adhesies. Ik besluit om de laparoscopie te continueren/af te breken. Met een tweede paktang wodt het infundibulum gevat.Conform de “flag”- techniek wordt de hoek van Calot a vue gebracht. Vervolgens worden de arteria cystica en de ductus cysticus vrijgeprepareerd en tussen haemoclips doorgenomen. Al knippend, duwend en coagulerend wordt de galblaas van de lever afgeprepareerd. Zodra dit nagenoeg compleet is worden de leverhilus en het galblaasbed nog eenmaal gecontroleerd op haemostase. Vervolgens wordt de galblaas losgeknipt. De assistent pakt de galblaas nabij de hilus. Wissel scoop van de umbilicale naar de subxiphoidale positie. Via de umbilicale trocard wordt een paktang geïntroduceerd (“krokodillenbek”), die de galblaas van de assistent overneemt. Onder scopische controle wordt de galblaas partieel in de trocard getrokken. De trocard wordt uit de buikwand getrokken, terwijl de paktang de galblaas partieel buiten het abdomen trekt. Al melkend wordt de galblaas nu door de kleine opening naar buiten gebracht. Lukt dit niet, dan kan de opening digitaal iets worden vergroot, eventueel kan de galblaasinhoud worden verwijderd. Verwijderen trocards onder zicht, terwijl de peritoneale holte wordt gedesouffleerd. Sluiten van de fascie van de umbilicale wond met Vicryl 0. Sluiten van de huidwondjes met Monocryl 3.0 intracutaan. Neusmaagsonde mag verwijderd worden. Galblaas wordt opengesneden: er bevinden zich wel/geen stenen in de galblaas. Galblaas wordt opgestuurd voor histopathologisch onderzoek.


2. Conventionele cholecystectomie

Rugligging. Narcose, neusmaagsonde. Vierkant afdekken, vanaf het processus xiphoideus tot voorbij de navel waarbij de spina illiaca anterior superior rechts vrij is. Antimicrobiële profylaxe. Dwarse subcostale incisie (2 cm subcostaal). Incisie van de voorste rectusschede en lateraliseren naar de aponeurosis van de m. obliquus abdominis externus. Met gebogen blauwe tang wordt de m. rectus abdominis opgelicht, waarna deze diathermisch wordt doorgenomen. Ligeren van de a. epigastrica superior. Inknippen van de aponeurosis m. transversus abdominis. Bij ruimtegebruik wordt lateraal de m. obliquus abd. externus/internus en de m. transversus abdominis gekliefd. Inknippen peritoneum. Localisatie van de galblaas. De assistent houdt met de linker hand de met een gaas bedekte darmen weg, en met een leverspeculum wordt de hilus à vue gebracht. Een gaas boven de lever kan het uitzicht verbeteren. Met galblaasklem vastpakken van de galblaas. De galblaas wordt wel/niet gepuncteerd. Inknippen van het peritoneum ter hoogte van de fundus met vrijleggen van de arteria cystica en ductus cysticus door voornamelijk stompe dissectie. Afbinden van arteria cystica met 3.0 Vicryl zo dicht mogelijk bij de galblaas. Er wordt gelet op variaties in het verloop van de arteria hepatica en "tenting" van de ductus choledochus. Na identificatie van de ductus choledochus, afbinden van de ductus cysticus met 1.0 Vicryl. De stomp wordt niet te lang gelaten vanwege gevaar voor stase en secundaire steenvorming; echter ook niet te kort vanwege risico van insnoering van de ductus choledochus. De galblaas wordt uitgenomen. Openknippen van de galblaas door de omloop: de galblaas bevat gal/galstenen/pus. Haemostase. Er wordt wel/niet gespoeld. Sluiten van de buikwand met 2 x PDS-loop in 2 lagen: de voorste en achterste rectusschede worden afzonderlijk geapproximeerd. Sluiten van de huid met Monocryl 3.0 intracutaan.


Bron

  1. KJ van Erpecum, JJGHM Bergman, DJ Gouma en OT Terpstra. Gallstone disease. In: Integrated Medical and Surgical Gastroenterology. Bohn Stafleu Van Loghum Houten 2004.
  2. Guyton & Hall. Textbook of medical physiology, 10th edition, 2000. Chapter 64. Secretory functions of the alimentary tract: 749-751.
  3. Toouli J, Wright TA. Gallstones. Med.J.Aust. 1998;169(3):166-71.
  4. Evidence based richtlijn: onderzoek en behandeling van galstenen. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde 2007.
  5. Persoonlijk ervaring Dr T.A. Drixler LinkedIN page of T.A. Drixler, MD, PhD.
  6. Halldestam I, Enell EL, Kullman E, Borch K. Development of symptoms and complications in individuals with asymptomatic gallstones. Br.J.Surg. 2004;91(6):734-8.
  7. Johnston DE, Kaplan MM. Pathogenesis and treatment of gallstones. N.Engl.J Med 1993;328(6):412-21. (NIH Consensus 1993) NIH Consensus conference. Gallstones and laparoscopic cholecystectomy. JAMA 1993;269(8):1018-24.
  8. Strasberg SM, Clavien PA. Overview of therapeutic modalities for the treatment of gallstone diseases. Am.J.Surg. 1993;165(4):420-6.
  9. Toouli J, Wright TA. Gallstones. Med.J.Aust. 1998;169(3):166-71.
  10. Angelico F, DelBen M, Barbato A, Conti R, Urbinati G, Capocaccia L et al. Ten-year incidence and natural history of gallstone disease in a rural population of women in Central Italy. Italian Journal of Gastroenterology and Hepatology 1997;29(3):249-54.
  11. Gracie WA, Ransohoff DF. The natural history of silent gallstones: the innocent gallstone is not a myth. N.Engl.J.Med. 1982;307(13):798-800.
  12. Halldestam I, Enell EL, Kullman E, Borch K. Development of symptoms and complications in individuals with asymptomatic gallstones. Br.J.Surg. 2004;91(6):734-8.
  13. Heaton KW, Braddon FE, Mountford RA, Hughes AO, Emmett PM. Symptomatic and silent gall stones in the community. Gut 1991;32(3):316-20.
  14. Reif S, Sloven DG, Lebenthal E. Gallstones in children. Characterization by age, etiology, and outcome. Am.J.Dis.Child 1991;145(1):105-8.
  15. Robertson JF, Carachi R, Sweet EM, Raine PA. Cholelithiasis in childhood: a follow-up study. J.Pediatr.Surg. 1988;23(3):246-9.
  16. Sandler A, Winkel G, Kimura K, Soper R. The role of prophylactic cholecystectomy during splenectomy in children with hereditary spherocytosis. J.Pediatr.Surg. 1999;34(7):1077-8.
  17. Tamary H, Aviner S, Freud E, Miskin H, Krasnov T, Schwarz M et al. High incidence of early cholelithiasis detected by ultrasonography in children and young adults with hereditary spherocytosis. J.Pediatr.Hematol.Oncol. 2003;25(12):952-4.
  18. Toscano E, Trivellini V, Andria G. Cholelithiasis in Down's syndrome. Arch.Dis.Child 2001;85(3):242-3.
  19. Mendez-Sanchez N, Bahena-Aponte J, Chavez-Tapia NC, Motola-Kuba D, Sanchez-Lara K, Ponciano- Radriguez G et al. Strong association between gallstones and cardiovascular disease. Am.J.Gastroenterol. 2005;100(4):827-30.
  20. Pagliarulo M, Fornari F, Fraquelli M, Zoli M, Giangregorio F, Grigolon A et al. Gallstone disease and related risk factors in a large cohort of diabetic patients. Dig.Liver Dis. 2004;36(2):130-4.
  21. Mijnhout GS, Smulders YM, Craanen ME. [Gallstones following considerable weight loss and recommendations for their prevention]. Ned.Tijdschr.Geneeskd. 2004;148(4):174-7.
  22. Miller K, Hell E, Lang B, Lengauer E. Gallstone formation prophylaxis after gastric restrictive procedures for weight loss: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Ann.Surg. 2003;238(5):697-702.
  23. O'Brien PE, Dixon JB. A rational approach to cholelithiasis in bariatric surgery: its application to the laparoscopically placed adjustable gastric band. Arch.Surg. 2003;138(8):908-12.
  24. Villegas L, Schneider B, Provost D, Chang C, Scott D, Sims T et al. Is routine cholecystectomy required during laparoscopic gastric bypass? Obes.Surg. 2004;14(2):206-11.
  25. Weinsier RL, Wilson LJ, Lee J. Medically safe rate of weight loss for the treatment of obesity: a guideline based on risk of gallstone formation. Am.J.Med. 1995;98(2):115-7.
  26. Zilberstein B, Pajecki D, Andrade CG, Eshkenazy R, Garcia de Brito AC, Gallafrio ST. Simultaneous gastric banding and cholecystectomy in the treatment of morbid obesity: is it feasible? Obes.Surg. 2004;14(10):1331-4.
  27. Englesbe MJ, Dubay DA, Wu AH, Pelletier SJ, Punch JD, Franz MG. Gallbladder disease in cardiac transplant patients: a survey study. Arch.Surg. 2005;140(4):399-403.
  28. Gupta D, Sakorafas GH, McGregor CG, Harmsen WS, Farnell MB. Management of biliary tract disease in heart and lung transplant patients. Surgery 2000;128(4):641-9.
  29. Kao LS, Kuhr CS, Flum DR. Should cholecystectomy be performed for asymptomatic cholelithiasis in transplant patients? J.Am.Coll.Surg. 2003;197(2):302-12.
  30. Lord RV, Ho S, Coleman MJ, Spratt PM. Cholecystectomy in cardiothoracic organ transplant recipients. Arch.Surg. 1998;133(1):73-9.
  31. Richardson WS, Surowiec WJ, Carter KM, Howell TP, Mehra MR, Bowen JC. Gallstone disease in heart transplant recipients. Ann.Surg. 2003;237(2):273-6.
  32. Berger MY, van der Velden JJIM, Lijmer JG, de Kort H, Prins A, Bohnen AM. Abdominal symptoms: Do they predict gallstones? A systematic review. Scandinavian Journal of Gastroenterology 2000;35(1):70-6.
  33. Berger MY, Hartman TCO, van der Velden JJIM, Bohnen AM. Is biliary pain exclusively related to gallbladder stones? - A controlled prospective study. British Journal of General Practice 2004;54(505):574-9.
  34. The epidemiology of gallstone disease in Rome, Italy. Part II. Factors associated with the disease. The Rome Group for Epidemiology and Prevention of Cholelithiasis (GREPCO). Hepatology 1988;8(4):907-13.
  35. The epidemiology of gallstone disease in Rome, Italy. Part I. Prevalence data in men. The Rome Group for Epidemiology and Prevention of Cholelithiasis (GREPCO). Hepatology 1988;8(4):904-6.
  36. Shea JA, Berlin JA, Escarce JJ, Clarke JR, Kinosian BP, Cabana MD et al. Revised estimates of diagnostic test sensitivity and specificity in suspected biliary tract disease. Arch.Intern.Med. 1994;154(22):2573-81.
  37. Keus F, de Jong JAF, Gooszen HG, van Laarhoven CJHM. Small-incision versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database Syst Rev 2006(4):CD004788.
  38. Keus F, de Jong JAF, Gooszen HG, van Laarhoven CJHM. Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database Syst Rev 2006(4):CD006231.
  39. Keus F, de Jong JAF, Gooszen HG, van Laarhoven CJHM. Laparoscopic versus small-incision cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database Syst Rev 2006(4):CD006229.
  40. Luman W, Adams WH, Nixon SN, Mcintyre IM, HamerHodges D, Wilson G et al. Incidence of persistent symptoms after laparoscopic cholecystectomy: A prospective study. Gut 1996;39(6):863-6.
  41. Abboud PA, Malet PF, Berlin JA, Staroscik R, Cabana MD, Clarke JR et al. Predictors of common bile duct stones prior to cholecystectomy: a meta-analysis. Gastrointest.Endosc. 1996;44(4):450-5.
  42. Alponat A, Kum CK, Rajnakova A, Koh BC, Goh PM. Predictive factors for synchronous common bile duct stones in patients with cholelithiasis. Surg.Endosc. 1997;11(9):928-32.
  43. Collins C, Maguire D, Ireland A, Fitzgerald E, O'Sullivan GC. A prospective study of common bile duct calculi in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: natural history of choledocholithiasis revisited. Ann.Surg. 2004;239(1):28-33.
  44. Jarhult J. Is preoperative evaluation of the biliary tree necessary in uncomplicated gallstone disease? Results of a randomized trial. Scand.J.Surg. 2005;94(1):31-3.
  45. Kama NA, Atli M, Doganay M, Kologlu M, Reis E, Dolapci M. Practical recommendations for the prediction and management of common bile duct stones in patients with gallstones. Surg.Endosc. 2001;15(9):942-5.
  46. Koo KP, Traverso LW. Do preoperative indicators predict the presence of common bile duct stones during laparoscopic cholecystectomy? Am.J.Surg. 1996;171(5):495-9.
  47. Menezes N, Marson LP, debeaux AC, Muir IM, Auld CD. Prospective analysis of a scoring system to predict choledocholithiasis. Br.J.Surg. 2000;87(9):1176-81.
  48. Sgourakis G, Dedemadi G, Stamatelopoulos A, Leandros E, Voros D, Karaliotas K. Predictors of common bile duct lithiasis in laparoscopic era. World J.Gastroenterol. 2005;11(21):3267-72.
  49. Shiozawa S, Tsuchiya A, Kim DH, Usui T, Masuda T, Kubota K et al. Useful predictive factors of common bile duct stones prior to laparoscopic cholecystectomy for gallstones. Hepato-Gastroenterology 2005;52(66):1662-5.
  50. Stain SC, Marsri LS, Froes ET, Sharma V, Parekh D. Laparoscopic cholecystectomy: laboratory predictors of choledocholithiasis. Am.Surg. 1994;60(10):767-71.
  51. Abboud PA, Malet PF, Berlin JA, Staroscik R, Cabana MD, Clarke JR et al. Predictors of common bile duct stones prior to cholecystectomy: a meta-analysis. Gastrointest.Endosc. 1996;44(4):450-5.
  52. Buscarini E, Tansini P, Vallisa D, Zambelli A, Buscarini L. EUS for suspected choledocholithiasis: do benefits outweigh costs? A prospective, controlled study. Gastrointest.Endosc. 2003;57(4):510-8.
  53. Kondo S, Isayama H, Akahane M, Toda N, Sasahira N, Nakai Y et al. Detection of common bile duct stones: comparison between endoscopic ultrasonography, magnetic resonance cholangiography, and helical-computed-tomographic cholangiography. Eur.J.Radiol. 2005;54(2):271-5.
  54. Mark DH, Flamm CR, Aronson N. Evidence-based assessment of diagnostic modalities for common bile duct stones. Gastrointest Endosc. 2002;56(6 Suppl):S190-4.
  55. Prat F, Amouyal G, Amouyal P, Pelletier G, Fritsch J, Choury AD et al. Prospective controlled study of endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiography in patients with suspected common-bile duct lithiasis. Lancet 1996;347(8994):75-9.
  56. Rickes S, Treiber G, Monkemuller K, Peitz U, Csepregi A, Kahl S et al. Impact of the operator's experience on value of high-resolution transabdominal ultrasound in the diagnosis of choledocholithiasis: a prospective comparison using endoscopic retrograde cholangiography as the gold standard. Scand J Gastroenterol 2006;41(7):838-43.
  57. Sugiyama M, Atomi Y. Endoscopic ultrasonography for diagnosing choledocholithiasis: a prospective comparative study with ultrasonography and computed tomography. Gastrointest.Endosc. 1997;45(2):143-6.
  58. Canto MI, Chak A, Stellato T, Sivak MV, Jr. Endoscopic ultrasonography versus cholangiography for the diagnosis of choledocholithiasis. Gastrointest.Endosc. 1998;47(6):439-48.
  59. Polkowski M, Palucki J, Regula J, Tilszer A, Butruk E. Helical computed tomographic cholangiography versus endosonography for suspected bile duct stones: a prospective blinded study in non-jaundiced patients. Gut 1999;45(5):744-9.
  60. Prat F, Amouyal G, Amouyal P, Pelletier G, Fritsch J, Choury AD et al. Prospective controlled study of endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiography in patients with suspected common-bile duct lithiasis. Lancet 1996;347(8994):75-9.
  61. Sugiyama M, Atomi Y. Follow-up of more than 10 years after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis in young patients. Br.J.Surg. 1998;85(7):917-21.
  62. Griffin N, Wastle ML, Dunn WK, Ryder SD, Beckingham IJ. Magnetic resonance cholangiopancreatography versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the diagnosis of choledocholithiasis. Eur.J.Gastroenterol.Hepatol. 2003;15(7):809-13.
  63. Kaltenthaler E, Vergel YB, Chilcott J, Thomas S, Blakeborough T, Walters SJ et al. A systematic review and economic evaluation of magnetic resonance cholangiopancreatography compared with diagnostic endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Health Technol.Assess. 2004;8(10):iii, 1-iii,89.
  64. Pamos S, Benages A, Medina E, Martinez S, V. Prospective evaluation of magnetic resonance cholangiopancreatography in patients with biliary disease: comparative study with conventional ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography diagnostic algorithm. Dig.Liver Dis. 2003;35(3):186-92.
  65. Romagnuolo J, Bardou M, Rahme E, Joseph L, Reinhold C, Barkun AN. Magnetic resonance cholangiopancreatography: a meta-analysis of test performance in suspected biliary disease. Ann.Intern.Med. 2003;139(7):547-57.
  66. Barteau JA, Castro D, Arregui ME, Tetik C. A comparison of intraoperative ultrasound versus cholangiography in the evaluation of the common bile duct during laparoscopic cholecystectomy. Surg.Endosc. 1995;9(5):490-6.
  67. Catheline JM, Turner R, Paries J. Laparoscopic ultrasonography is a complement to cholangiography for the detection of choledocholithiasis at laparoscopic cholecystectomy. Br.J.Surg. 2002;89(10):1235-9.
  68. Machi J, Tateishi T, Oishi AJ, Furumoto NL, Oishi RH, Uchida S et al. Laparoscopic ultrasonography versus operative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy: review of the literature and a comparison with open intraoperative ultrasonography. J.Am.Coll.Surg. 1999;188(4):360-7.
  69. Ohtani T, Kawai C, Shirai Y, Kawakami K, Yoshida K, Hatakeyama K. Intraoperative ultrasonography versus cholangiography during laparoscopic cholecystectomy: a prospective comparative study. J.Am.Coll.Surg. 1997;185(3):274-82.
  70. Tranter SE, Thompson MH. A prospective single-blinded controlled study comparing laparoscopic ultrasound of the common bile duct with operative cholangiography. Surg.Endosc. 2003;17(2):216-9.
  71. Mark DH, Flamm CR, Aronson N. Evidence-based assessment of diagnostic modalities for common bile duct stones. Gastrointest Endosc. 2002;56(6 Suppl):S190-4.
  72. Pickuth D, Spielmann RP. Detection of choledocholithiasis: comparison of unenhanced spiral CT, US, and ERCP. Hepatogastroenterology 2000;47(36):1514-7.
  73. Takahashi M, Saida Y, Itai Y, Gunji N, Orii K, Watanabe Y. Reevaluation of spiral CT cholangiography: basic considerations and reliability for detecting choledocholithiasis in 80 patients. J.Comput.Assist.Tomogr. 2000;24(6):859-65.
  74. Baron TH, Harewood GC. Endoscopic balloon dilation of the biliary sphincter compared to endoscopic biliary sphincterotomy for removal of common bile duct stones during ERCP: a metaanalysis of randomized, controlled trials. Am.J.Gastroenterol. 2004;99(8):1455-60.
  75. Boerma D, Rauws EA, Keulemans YC, Janssen IM, Bolwerk CJ, Timmer R et al. Wait-and-see policy or laparoscopic cholecystectomy after endoscopic sphincterotomy for bile-duct stones: a randomised trial. Lancet 2002;360(9335):761-5.
  76. Clayton ES, Connor S, Alexakis N, Leandros E. Meta-analysis of endoscopy and surgery versus surgery alone for common bile duct stones with the gallbladder in situ. Br J Surg 2006;93(10):1185-91.
  77. Lau JY, Leow CK, Fung TM, Suen BY, Yu LM, Lai PB et al. Cholecystectomy or gallbladder in situ after endoscopic sphincterotomy and bile duct stone removal in Chinese patients. Gastroenterology 2006;130(1):96-103.
  78. Livingston EH, Rege RV. Technical complications are rising as common duct exploration is becoming rare. J.Am.Coll.Surg. 2005;201(3):426-33.
  79. Martin DJ, Vernon DR, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database Syst.Rev 2006(2):CD003327.
  80. Nathanson LK, O'Rourke NA, Martin IJ, Fielding GA, Cowen AE, Roberts RK et al. Postoperative ERCP versus laparoscopic choledochotomy for clearance of selected bile duct calculi: a randomized trial. Ann.Surg. 2005;242(2):188-92.
  81. Rhodes M, Sussman L, Cohen L, Lewis MP, Comment in: Lancet.1998 Mar 28, 351(9107):984-5 et al. Randomised trial of laparoscopic exploration of common bile duct versus postoperative endoscopic retrograde cholangiography for common bile duct stones. Lancet 1998;351(9097):159-61.
  82. Rodriguez-Gonzalez FJ, Naranjo-Rodriguez A, Mata-Tapia I, Chicano-Gallardo M, Puente-Gutierrez JJ, Lopez- Vallejos P et al. ERCP in patients 90 years of age and older. Gastrointest.Endosc. 2003;58(2):220-5.
  83. Targarona EM, Ayuso RM, Bordas JM, Ros E, Pros I, Martínez J et al. Randomised trial of endoscopic sphincterotomy with gallbladder left in situ versus open surgery for common bileduct calculi in high-risk patients. Lancet 1996;347(9006):926-9.
  84. de Vries A, Donkervoort SC, van Geloven AA, Pierik EG. Conversion rate of laparoscopic cholecystectomy after endoscopic retrograde cholangiography in the treatment of choledocholithiasis: does the time interval matter? Surg Endosc 2005;19(7):996-1001.
  85. Bennett GL, Rusinek H, Lisi V, Israel GM, Krinsky GA, Slywotzky CM et al. CT findings in acute gangrenous cholecystitis. Am.J.Roentgenol. 2002;178(2):275-81.
  86. Bingener J, Schwesinger WH, Chopra S, Richards ML, Sirinek KR. Does the correlation of acute cholecystitis on ultrasound and at surgery reflect a mirror image? American Journal of Surgery 2004;188(6):703-6.
  87. Deitch EA. Utility and accuracy of ultrasonically measured gallbladder wall as a diagnostic criteria in biliary tract disease. Dig.Dis.Sci. 1981;26(8):686-93.
  88. Kalliafas S, Ziegler DW, Flancbaum L, Choban PS. Acute acalculous cholecystitis: incidence, risk factors, diagnosis, and outcome. Am.Surg. 1998;64(5):471-5.
  89. Mariat G, Mahul P, Prev t N, De Filippis JP, Cuilleron M, Dubois F et al. Contribution of ultrasonography and cholescintigraphy to the diagnosis of acute acalculous cholecystitis in intensive care unit patients. Intensive Care Med. 2000;26(11):1658-63.
  90. Mirvis SE, Vainright JR, Nelson AW, Johnston GS, Shorr R, Rodriguez A et al. The diagnosis of acute acalculous cholecystitis: a comparison of sonography, scintigraphy, and CT. AJR Am.J.Roentgenol. 1986;147(6):1171-5.
  91. Puc MM, Tran HS, Wry PW, Ross SE. Ultrasound is not a useful screening tool for acute acalculous cholecystitis in critically ill trauma patients. Am.Surg. 2002;68(1):65-9.
  92. Shuman WP, Rogers JV, Rudd TG, Mack LA, Plumley T, Larson EB. Low sensitivity of sonography and cholescintigraphy in acalculous cholecystitis. AJR Am.J.Roentgenol. 1984;142(3):531-4.
  93. Kanafani ZA, Khalife N, Kanj SS, Araj GF, Khalifeh M, Sharara AI. Antibiotic use in acute cholecystitis: practice patterns in the absence of evidence-based guidelines. J.Infect. 2005;51(2):128-34. (Westphal 1999) Westphal JF, Brogard JM. Biliary tract infections: a guide to drug treatment. Drugs 1999;57(1):81-91.
  94. Assalia A, Kopelman D, Hashmonai M. Emergency minilaparotomy cholecystectomy for acute cholecystitis: prospective randomized trial--implications for the laparoscopic era. World J.Surg. 1997;21(5):534-9.
  95. Gurusamy KS, Samraj K. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Cochrane Database Syst.Rev 2006(4):CD005440.
  96. Johansson M, Thune A, Nelvin L, Stiernstam M, Westman B, Lundell L. Randomized clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis. Br.J.Surg. 2005;92(1):44-9.
  97. Kiviluoto T, Siren J, Luukkonen P, Kivilaakso E. Randomised trial of laparoscopic versus open cholecystectomy for acute and gangrenous cholecystitis. Lancet 1998;351(9099):321-5.
  98. Lau H, Lo CY, Patil NG, Yuen WK. Early versus delayed-interval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a metaanalysis. Surg Endosc 2005.
  99. Papi C, Catarci M, D'Ambrosio L, Gili L, Koch M, Grassi GB et al. Timing of cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: a meta-analysis. Am.J.Gastroenterol. 2004;99(1):147-55.
  100. Vetrhus M, Soreide O, Nesvik I, Sondenaa K. Acute cholecystitis: delayed surgery or observation. A randomized clinical trial. Scand.J.Gastroenterol. 2003;38(9):985-90.
  101. Granlund A, Karlson BM, Elvin A, Rasmussen I. Ultrasound-guided percutaneous cholecystostomy in high-risk surgical patients. Langenbecks Arch.Surg. 2001;386(3):212-7.
  102. Hatjidakis AA, Karampekios S, Prassopoulos P, Xynos E, Raissaki M, Vasilakis SI et al. Maturation of the tract after percutaneous cholecystostomy with regard to the access route. Cardiovasc Intervent Radiol 1998;21(1):36-40.
  103. Hatzidakis AA, Prassopoulos P, Petinarakis I, Sanidas E, Chrysos E, Chalkiadakis G et al. Acute cholecystitis in high-risk patients: percutaneous cholecystostomy vs conservative treatment. Eur.Radiol 2002;12(7):1778-84.
  104. Ito K, Fujita N, Noda Y, Kobayashi G, Kimura K, Sugawara T et al. Percutaneous cholecystostomy versus gallbladder aspiration for acute cholecystitis: a prospective randomized controlled trial. AJR American journal of roentgenology 2004;183(1):193- 6.
  105. Sugiyama M, Tokuhara M, Atomi Y, Toouli J. Is percutaneous cholecystostomy the optimal treatment for acute cholecystitis in the very elderly? World J.Surg. 1998;22(5):459-63.
  106. Wise JN, Gervais DA, Akman A, Harisinghani M, Hahn PF, Mueller PR. Percutaneous cholecystostomy catheter removal and incidence of clinically significant bile leaks: a clinical approach to catheter management. AJR Am.J.Roentgenol. 2005;184(5):1647-51.
  107. Hui CK, Lai KC, Wong WM, Yuen MF, Lam SK, Lai CL. A randomised controlled trial of endoscopic sphincterotomy in acute cholangitis without common bile duct stones. Gut 2002;51(2):245-7.
  108. Hui CK, Liu CL, Lai KC, Chan SC, Hu WH, Wong WM et al. Outcome of emergency ERCP for acute cholangitis in patients 90 years of age and older. Aliment.Pharmacol.Ther. 2004;19(11):1153-8.
  109. Lai EC, Mok FP, Tan ES, Lo CM, Fan ST, You KT et al. Endoscopic biliary drainage for severe acute cholangitis. N.Engl.J Med 1992;326(24):1582-6.
  110. Lee DW, Chan AC, Lam YH, Ng EK, Lau JY, Law BK et al. Biliary decompression by nasobiliary catheter or biliary stent in acute suppurative cholangitis: a prospective randomized trial. Gastrointest.Endosc. 2002;56(3):361-5.
  111. Lee WJ, Chang KJ, Lee CS, Chen KM. Surgery in cholangitis – bacteriology and choice of antibiotic. Hepato- Gastroenterology 1992;39(4):347-9.
  112. Sharma BC, Kumar R, Agarwal N, Sarin SK. Endoscopic biliary drainage by nasobiliary drain or by stent placement in patients with acute cholangitis. Endoscopy 2005;37(5):439-43.
  113. Siegman-Igra Y, Schwartz D, Konforti N, Perluk C, Rozin RR. Septicemia from biliary tract infection. Arch.Surg. 1988;123(3):366-8.
  114. Sung JJ, Lyon DJ, Suen R, Chung SC, Co AL, Cheng AF et al. Intravenous ciprofloxacin as treatment for patients with acute suppurative cholangitis: a randomized, controlled clinical trial. The Journal of antimicrobial chemotherapy 1995;35(6):855-64.
Laatste update: 12-12-2016