Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
Chronische pancreatotis is een persisterende ontsteking van de pancreas (alvleesklier) hetgeen leidt tot een permanente en structurele beschadiging, gekenmerkt door fibrosering, stricturen van de pancreasductuli en uiteindelijk een verminderde exo- en endocriene pancreatische functie. Het wordt meestal veroorzaakt door chronische alcoholmisbruik. Soms is het idiopathisch. De Initiële hoofdsymptomen zijn recidiverende pijnaanvallen. Later kunnen malabsorptie koolhydratenintolerantie op de voorgrond treden. De diagnose wordt doorgaans gesteld middels (endoscopische) echo, CT-abdomen, ERCP, secretine-pancreas functietest. De behandeling supportief van aard (dieetadviezen, pijnstilling, enzymsuppletie) en soms chirurgische interventie.
Oorzaken
70 tot 80% is geassocieerd aan chronische alcoholmisbruik, terwijl 15-25% idiopathisch is. Meer zeldzame oorzaken zijn heriditaire pancreatitis, hyperparathyroïditis en obstructie van de ductus pancreaticus door stenose, stenen of een tumor. In India, Indonesië en Nigeria komt een zeldzame ideopathische, calcificerende pancreatitis voor bij met name kinderen (tropische pancreatitis).
Pathofysiologie
Zie Acute pancreatitis: pathofysiologie.
Symptomen
De meeste patiënten presenteren zich met (bandvormige) pijn in epigastrio, die uren tot dagen kan aanhouden. Ongeveer 10-15% presenteert zich zonder pijn, maar met malabsorptie. De episodes doven na ca. 6-10 jaar spontaan uit, op het moment dat de aciniaire cellen, die de digestieve pancreasenzymen secerneren, zijn gedestrueerd. Indien het lipase-gehalte < 10% van de normaalwaarde bereikt, zal steatorrhea ontstaan. Tevens kan glucuse-intolerantie optreden.
Diagnose
De diagnose, specifiek bij chronische pancreatitis, op basis van lipase en amylase kan lastig zijn, aangezien beide serumspiegels vaak binnen normaalwaarden vallen. Bij een patiënt met recidiverende acute pancreatitis, alcoholmisbruik en calcificaties op een X-buikoverzicht, is de diagnose rond. De calcificaties ontstaan pas laattijdig en ze zijn zichtbaar in slechts 30% van de chronische pancreatitispatiënten.
Een pancreastumor kan en dient geëxludeerd te worden middels een CT-abdomen. Ook pancreaspseudocysten en gedilateerde ductus pancreatitis is hiermee goed te beoordelen. Echter, de CT kan in het begin een volstrekt normale pancreas laten zien. In deze gavllen kan men terugvallen op bijvoorbeeld een ERCP, (endoscopische) echo en secretine pancreasfunctietest. Behoudens ERCP (sensitiviteit < 5%) hebben deze een redelijke sensitiviteit. Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) is tevens een acceptabel alternatief.
Indien chronische pancreatitis al lang bestaat, zijn de exocriene functies meestal weer normaal. Er is een aantal testen beschreven, die op zich in de vroege fase van de ziekte gebruikt kunnen worden als diagnosticum. Echter, deze worden mn. in specifieke centra verricht, en allen zijn minder specifiek ivm ERCP en echo.
Behandeling
Zie Acute pancreatitis: behandeling voor de initiele behandeling, die met name gericht is op vochttoediening en pijnbestrijding. Hierbij dient opgemerkt te worden, dat de pijnbestrijding bij de chronische vorm van pancreatitis vaak teleurstellend is (itt. de pijnbestrijding bij acute pancreatitis). Daarnaast kunnen meerdere behandelingsopties worden gebruikt:
- Alcoholverbod.
- Suppletie met pancreasenzymen kan bijdragen aan de reductie van chronische pijn (mn. bij idiopathische chronische pancreatitis), door de inhibitie van de secretie van cholecystokinine, waardoor de secretie van pancreasenzymen worden geïnhibeerd.
- Suppletie met lipasen (30.000 IU/maatlijd) kan de steatorrhea reduceren. Tevens combineren met een H2-blokker, zodat de gesuppleerde pancreasenzymenen niet te snel worden afgebroken in een zure setting (maag).
- Indien steatorrhea bijft persisteren of heel ernstig is, dan het dieet aangepast worden met medium-chain triglyceriden. Deze worden nl. geabsorbeerd onafhankelijk van pancreasenzymen!
- Suppletie met vetoplosbare Vitaminen (A, D, E & K). Dit zou de ontsteking remmen.
- Gewichtsreductie
- Pseudocysten kunnen dermate groot worden, dat ze op de omgevende structuren drukken en derhalve (veel) pijn veroorzaken. Chirurgische drainage middels marsupializatie naar een aanliggend hol orgaan (bijvoorbeeld maag) is een gangbare decompressietechniek. Decompressie naar een niet-functionele jejunumloop, middels een Roux-en-Y cystojejunostomie, is een alternatief.
- Dilatatie van de ductus pancreaticus kan pijn induceren. Bij een dilatatie > 5-8 mm kan een laterale pancreaticojejunostomie (Puestow-procedure) worden overwogen.
- Indien de ductus pancreaticus niet gedilateerd is, kan een partiele pancreasresectie, een distale pancreatectomie of een Whipple's procedure worden overwogen.
- Chirurgische interventie dient pas overwogen te worden bij patienten, die geen alcohol (meer) gebruiken en die de diabetesbehandeling kunnen ondergaan.
- Endoscopische echogeleide denervatie van de plexus coeliacus kan zeer analgetisch werken.
- Insuline indien nodig.
-
Er is een verhoogde kans op pancreascarcinoom. Follow-up middels serum markers (CA 19‑9, carcinoembryonic antigen) en cytologische analyse van eventuele stricturen in de ductus pancreaticus, zijn aan te raden.
Bron
- T. Yamada, D.H. Alpers,L. Laine, C. Owyang & D.W. Powell. Textbook of Gastroenterology 4th Ed. 2003. Lippincott Williams & Wilkins.
- A. Fauci, E. Braunwald, D. Kasper, S. Hauser, D. Longo, J.L. Jameson & J. Loscalzo. Harrison's Principle of Internal Medicine 17th Ed. 2008. McGraw-Hill.
- A. Avunduk. Manual of Gastroenterology: Diagnosis and Therapy 4th Ed. 2008. Lippincott Williams & Wilkins.
- E. Kuntz & H.D. Kuntz. Hepatology, Principles and Practice 2nd Ed. 2006. Springer Science & Business Media.
