Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
Colorectaal carcinoom (CRC) komt in Nederland wat betreft incidentie bij mannen op de derde plaats (na long- en prostaatcarcinoom), met ruim 5100 patiënten per jaar en bij vrouwen op de tweede plaats (na mammacarcinoom), met ruim 4700 patiënten per jaar. Diagnostiek, behandeling en follow-up van colorectaal carcinoom vinden zowel in algemene, academische als in categorale ziekenhuizen plaats.
Ongeveer 5% van alle gevallen van CRC is erfelijk bepaald. Hoewel erfelijke tumoren daarmee een relatief klein onderdeel uitmaken van alle gevallen van CRC, gaat het in deze richtlijn niettemin over grote groepen patiënten. Dat komt in de eerste plaats door de hoge frequentie van CRC, waardoor 5% toch een groot aantal patiënten en familieleden betreft. Belangrijker is echter, dat de vraag naar erfelijke aanleg bij ongeveer 15-20% van alle gevallen van CRC aan de orde komt, door een jonge leeftijd van diagnose (< 50 jaar) en/of door een positieve familie-anamnese voor darmkanker. Ook bij 'familiair colorectaal carcinoom' is er een verhoogde kans op de aandoening voor gezonde verwanten. Tenslotte is een grote groep patiënten onder controle wegens adenomateuze darmpoliepen; colorectaal carcinoom ontstaat meestal uit het voorstadium van een adenomateuze poliep. Zowel adenomateuze poliepen als colorectaal carcinoom komen familiair voor.
Oncogenetica en multidisciplinaire zorg
In 2003 waren er in Nederland rond 16.000 aanvragen voor erfelijkheidsonderzoek. Hiervan werd bijna 40% ingenomen door de categorie erfelijke tumoren. De meeste vragen betroffen mammacarcinoom en colorectaal carcinoom 252. Oncogenetica beslaat daarmee een groot deel van de klinisch-genetische zorg. Deze zorg bestaat uit diagnostiek (familieonderzoek, DNA-diagnostiek) en voorlichting over het risico op tumoren.
Patiënten met erfelijke aanleg voor tumoren vereisen multidisciplinaire zorg. De expertise van het klinisch-genetisch centrum is nodig voor familieonderzoek, DNA-diagnostiek en risicovoorlichting. De expertise van de behandelende specialismen is nodig voor het traject van behandeling en preventie (periodieke controle, profylactische operatie).
Ziektebeelden
CRC is de verzamelnaam voor een groep aandoeningen, heterogeen wat betreft oorzakelijke factoren, biologisch gedrag, prognose en gevoeligheid voor verschillende modaliteiten van behandeling. Ook 'erfelijke darmkanker' is op zich weer de verzamelnaam voor een aantal subgroepen. In deze richtlijn wordt aandacht besteed aan een drietal hoofdziektebeelden: Lynch syndroom (erfelijk non-polyposis CRC), familiair (non-polyposis) CRC en erfelijk CRC met adenomateuze polyposis (FAP/AFAP en MAP: door APC- respectievelijk MUTYH-mutaties).
Een aantal andere subgroepen komt niet verder aan bod: zeldzame erfelijke aandoeningen met een verhoogde kans op CRC, die gepaard gaan met hamartomateuze polyposis (Peutz-Jeghers syndroom, juveniele polyposis), hyperplastische polyposis en mixed polyposis. Erfelijke aandoeningen met een slechts licht verhoogde kans op colorectaal carcinoom, waarbij dus colorectaal carcinoom slechts zelden een uiting is van de aandoening (zoals bij Li-Fraumeni syndroom door TP53-mutaties) worden in deze richtlijn niet behandeld.
Terminologie
Met toenemend inzicht verandert de nomenclatuur van ziektebeelden. Hoewel dit groeiend inzicht uiteraard valt toe te juichen, maakt de veranderende nomenclatuur de situatie ook complex. Zo is de benaming van erfelijk non-polyposis CRC op basis van kiembaanmutaties in DNA mismatch repair genen geëvolueerd van 'cancer family syndrome' via 'HNPCC (hereditair non-polyposis colorectaal carcinoom)' naar recent 'Lynch syndroom' (naar de beschrijver van het ziektebeeld Henry T. Lynch). Recent is gebleken, dat familiaire adenomateuze polyposis (FAP) niet altijd een autosomaal dominant ziektebeeld is veroorzaakt door mutaties in het APC-gen: bij een deel van de patiënten blijkt het te gaan om een autosomaal recessieve aandoening, veroorzaakt door mutaties in het MUTYH-gen. Daarmee heeft de term MAP (MUTYH geassocieerde polyposis) naast FAP zijn intrede gedaan.
In deze richtlijn moet recht worden gedaan aan deze complexe werkelijkheid, maar de werkgroep zag ook het belang, om alleen daar onderscheid aan te brengen, waar er praktische consequenties zijn gebonden aan een indeling in verschillende subgroepen. De gebezigde terminologie is daarom gericht op gemakkelijke hanteerbaarheid in de praktijk.
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen.
Deze richtlijn geeft aanbevelingen over diagnostiek, behandeling, follow-up, periodiek onderzoek en profylactische operatie bij erfelijke en familiaire darmkanker. De richtlijn schenkt tevens aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting. Daarnaast zijn aanbevelingen geformuleerd over de organisatie van zorg, waarin onder meer aandacht is besteed aan taakverdeling en de rol van gespecialiseerde centra. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.
Colorectaal carcinoom als voorbeeld
Erfelijke darmkanker verschilt op enkele punten van andere erfelijke tumorsyndromen. Zo zijn er uitstekende methoden voor preventie van ziekte bij een hoog risico op CRC. Voorts kan de meest voorkomende erfelijke vorm, erfelijk non-polyposis CRC (Lynch syndroom) worden herkend aan genetische eigenschappen van de tumor. Aldus kan de patholoog bij het vaststellen van CRC door aanvullend onderzoek een aanwijzing krijgen voor een erfelijke ziekte. In de nabije toekomst zal voor CRC en voor andere tumoren een scala van genetische kenmerken bekend worden, die van belang zijn voor het biologisch gedrag van de tumor, de gevoeligheid voor chemo- en radiotherapie en die indicatief zijn voor een erfelijke oorzaak. Deze ontwikkelingen maken goede afstemming tussen de participerende specialismen van groot belang. De uitwerking van dit onderwerp voor erfelijk CRC kan daarmee ook van nut zijn voor het ontwikkelen van richtlijnen voor andere erfelijke tumoren.
| Richtlijn Erfelijk Colorectaal Carcinoom |
Bron
www.oncoline.nl
