Extensorpeesletsels:
Mallet, Boutonnière en zwanenhalsdeformiteit

Gerelateerde onderwerpen

Mechanisme

Meestal peesletstel tgv. scherp letsel.

 

Anatomie

De anatomie van de extensorpezen is anders dan die van de flexorpezen. 1) extensorpezen liggen niet in strakke bindweefsel compartimenten zoals de flexoren, en lopen extra-synoviaal en hebben alleen thv retinaculum een peesschede. Extensorpezen zijn dunner en platter, mn. thv de proximale falanx is er een groot contactvlak (extensor hood). Thv. de MCPs zijn ze ronder. Extensorpezen hebben onderlinge verbindingen op handrug (juncturae of connexus intertendiniae) en minder ruimte tussen huid en bot en pezen.  Strekpezen liggen oppervlakkiger. Verlies van lengte (gapping) heeft grotere gevolgen dan bij flexoren mn. in zone 1-4. Voor de prognose en nabehandeling maakt het veel uit of er andere structuren zijn aangedaan in trauma; mn. vanwege oppervlakkige ligging. Vaker dan bij flexor pezen zijn er huidbedekkingsproblemen. De flexorpezen worden 5 zones onderscheiden, terwijl bij de extonsorpezen 7 zones worden onderscheiden. de bekendste extonsorpeesletsels worden hieronder beschreven.

 

Extensorpeesletsels

• Mallet

  Het letsel ontstaat door blijven haken met de distale phalanx, klassiek is bij het opmaken van het bed. Buigstand in het DIP waarbij de distale phalanx naar volair staat ten gevolge van een discontinuïteit in het distale strekapparaat. Er bestaan 3 typen: i) tendinogeen (ruptuur van de strekpees, meestal vlak bij de insertie aan de distale phalanx), ii) ossaal (avulsiefractuurtje van distale phalanx thv insertie van de strekpees; de prognose hiervan is beter dan die van de tendinogene vorm), en iii) instabiele variant (avulsiefractuur van meer dan de helft van het gewrichtsoppervlak, waardoor er instabiliteit ontstaat in het DIP-gewricht met dislocate van P3 naar volair door tractie van de flexorpees.
  
  Mallet finger is de Engels benaming voor hamervinger, soms ook wel dropped of base ball finger genoemd. Onderscheid wordt gemaakt tussen een pezige Mallet en ossale Mallet (met avulsie). In de literatuur is geen consensus over hoe groot dit fragment moet zijn om een chirurgisch herstel te prefereren (Kalainov et al. 2005). Echter, cfr. het handboek van Van der Werken (UMCU) wordt operatie geadviseerd, indien meer dan 50% van het gewrichtsoppervlakte van de DIP is betrokken. Meestal wordt gekozen voor de conservatieve behandeling. Resultaten bij een immobilisatie van 6 weken zijn uitstekend (Handoll and Vaghela 2004). Recidieven ontstaan vaak omdat de spalkperiode abrupt wordt beëindigd en de patiënt de vinger te veel belast. De therapie na deze periode wordt zelden beschreven.
  
  

 

• Zwanenhalsdeformiteit

  
  

• Boutonniere

  Gekenmerkt door flexie van PIP met hyperextensie van DIP. Wordt vaak gezien bij peesruptuur, dislokatie, fractuur, osteo-arthritis en theumatoide arthritis. De typische deformiteit ontstaat door het splijten van de centrale slip van de strekpees, waar dan het gehele PIP-gewricht doorheen hernieert. Meestal is hierbij sprake van een luxatie naar volair met ruptuur van de volaire plaat. Het PIP-gewricht staat dan in een flexiestand met het DIP-gewricht in hyperextensie.
  
  
  

 

Diagnose

Functieverlies.
X- vinger AP en lateraal.

 

Behandeling

Met uitzondering van de Mallet finger moeten alle peesrupturen operatief worden gereconstrueerd. In het algemeen worden flexorpeesletsels doorverwezen naar de plastisch chirurg, terwijl de extensorpeesletsels door de chirurg worden behandeld. Indien bij extensorpeesletsels beide pezen goed a vue gebracht kunnen worden op de SEH, dan kan het hechten aldaar plaatsvinden. Zoniet, dan hechten op OK onder narcose. Nabehandeling: gipsimmobilisatie van de antagonerende spier.

Mallet

• Bij een ossale Mallet:

  • indien geen dislocatie: conservatief met Malletspalk of thermoplast gedurende minmaal 6 weken.
  • indien dislocatie met < dan 50 % gewrichtsvlak: repositie en Malletspalk of thermoplast durante 6 weken.
  • indien dislocatie met > indien dislocatie met > 50% gewrichtsvlak: operatief fixeren met minicerclage (pull threw cerclage).
    
    
• Bij een tendineuze Mallet:
  • gesloten: Malletspalk of thermoplast durante 6 weken met DIP in hyperextensie. In principe moet de spalk 6 weken blijven zitten. Patiënt goed instrueren, dat als de vinger toch wordt gewassen, de DIP en PIP in extensie blijven. Vaak is een vervolgperiode van 6 weken noodzakelijk.
  • open:operatief hechten en Stackspalk. Evt. fixatie van DIP met K-draad.  
  • Cave: blijvende extensiebeperking wordt vaak gezien. Indien patiënt hier geen last van ondervindt, dan accepteren!
    

 

• Zwanenhalsdeformiteit

  Dit (verwaarloosde) letsel wordt vaak behandeld door de plastisch chirurg.
  

• Boutonniere

  Redressie en ingipsen in extensiestand durante 6 weken.

Bron

1. Letsels van het steun- en bewegingsapparaat. 1^ste editie. Van der Werken 2000.
2. Rockwood fracture in Adults. 5^de editie. Buchholz en Heckman 2001.
3. Het protocol letsels van het steun- en bewegingingsapparaat. Traumaregio Oost UMCN Radboud 2006.
4. Wheeless CR. Wheeless' Textbook of Orthopaedics 2007.
5. Wood MB, Berquist TH: The hand and wrist. In: Imaging of Orthopedic Trauma. 1992; 749-870.

Laatste update: 30-01-2014