Enkelfractuur

Weber classificatie

Weber A

fractuurlijn distaal van de syndesmose (23%).

Weber B

fractuurlijn ter hoogte van de syndesmose (50-60%) .

Weber C

fractuurlijn boven de syndesmose (20%). Soms zeer hoogte van de fibulakop: Maisonneuve.

Lauge-Hansen classificatie

De classificatie informeert over het traumamechanisme. Anamnestisch wordt bepaald hoed de stand van de voet was ten tijde van het trauma (in supinatie of pronatie) en welke beweging er is gemaakt (eversie of adductie). Hieruit kan men distilleren welke ossale en ligamentaire structuren er wellicht gelaedeerd zijn, hetgeen directe consequenties heeft voor de behandeling. Er zijn 5 typen LH-fracturen (supinatie-adductie (SA), pronatie-abductie (PA), supinatie-eversie (SE), pronatie-eversie (PE) en pronatie-dorsiflexie (PD)). De eerste naam geeft de stand van de voet weer op het moment van het trauma, terwijl de tweede naam de krachtwerking weergeeft.

Supinatie-Eversie (SE) / Supination-External Rotation (SER)

Komt overeen met Weber B (50-60% van alle enkelfracturen). In de Nederlandse literatuur wordt meestal de term supinatie-eversie (SE) gebruikt, terwijl de Angelsaksische literatuur de originele benaming hanteert ie. supination-external rotation (SER). Betreft meest voorkomend mechanisme. De krachtwerking en dus de breuklijn, begint aan de voorzijde van de enkel, roteert vervolgens (anterieur) rond de enkel naar lateraal en draait achter de enkel langs om te eindigen aan de mediale zijde.

Pronatie-Eversie (PE) / Pronation-External Rotation (PER)

Komt overeen met Weber C (20% van alle enkelfrcturen). In de Nederlandse literatuur wordt meestal de term pronatie-eversie (SE) gebruikt, terwijl de Angelsaksische literatuur de originele benaming hanteert ie. pronation-external rotation (PER). Analoog aan het SE-mechanisme, roteert de krachtwerking om de enkel, echter de krachtinwerking, en dus de schade, begint aan de mediale zijde, draait voorlangs de enkel naar lateraal en eindigt aan de achterzijde.

Supinatie-Adductie (SA) - (20-25%) = Weber A

SA 1

fractuur van malleolus lateralis distaal van de vorkbanden en/of ruptuur van ligamentum tibiofibularis ant./post..

SA 2

SA 1 + oblique fractuur van de malleolus medialis.

Pronatie-Abductie (PA) - 5%

PA 1

fractuur van de malleolus medialis of ruptuur van het ligamentum deltoïdeum.

PA 2    

PA 1 + ruptuur achterste vorkband (ligamentum tibiofibularis posterior) èn de voorste vorkband (ligamentum tibiofibularis anterior), al-dan-niet met Tillaux-Chaputfractuur en/of Fort-Wagstaffefractuur.

PA 3

PA 2 + oblique fractuur van de malleolus lateralis proximaal van de vorkbanden.

Pronatie-Dorsiflexie (PD)

PD 1

fractuur van de malleolus medialis of ruptuur van het ligamentum deltoïdeum

PD 2

PA 1 + ruptuur voorste vorkband (ligamentum tibiofibularis anterior)

PD 3

PA 2 + transversale fractuur van de malleolus lateralis proximaal van de vorkbanden

PD 4

PA 3 + fractuur van de distale tibia (Pilon tibiale).

Conservatief

Ongedisloceerde fracturen dwz. geen enkelvorkverbreding dwz <2 mm afwijking in dwarse richting en niet meer dan 1 mm fibulaverkorting. De enkelvork mag niet verbreed zijn en het oppervlak van het malleolus tertiusfragment mag niet meer dan 1/3 van het gewrichtsoppervlak zijn bedragen. Alhoewel er scholen zijn (Van der Werken), die vinden dat het loont om laagdrempeliger de tertius te fixeren.

Weber A

1 week onderbeenachterspalk en 4 weken tape.

Weber B

1 week onderbeenachterspalk, 5 weken circulair onderbeenloopgips.

Een geïsoleerde mediale malleolus fractuur zonder dislokatie, behandelen zoals een Weber B.

Operatief

• Indien de operatie paar uur dreigt uitgesteld te worden (meestal!), dan onderbeen gipsachterspalk geven (bridge to surgery).
• Altijd lateraal beginnen, maar de osteosynthese pas aanbrengen als je jezelf ervan vergewist hebt dat er geen interpositie aan de mediale malleolus zit. Bij twijfel eerst deze interpositie opheffen, dan de laterale fixatie aanbrengen, en uiteindelijk de mediale malleolus fixeren.
• ORIF. Mediale malleolus kan gefixeerd worden met Zuggurtungfixatie of schroeven. Laterale malleoulus met plaatosteosynthese (bijv. Drittelrohr). Zie AO-manual.
• Rupturen van het ligamtum deltoïdeum worden operatief niet gehecht.
• Peroperatief te allen tijde de stabiliteit van de syndesmosen testen. Ook al staat, na ORIF, de enkelvork tijdens doorlichting fantastisch (je bent al snel tevreden met je eigen creatie), test de stabiliteit van het het bovenste sponggewricht. Indien deze tijdens doorlichting spouwt, dan stelschroef aanbrengen. VOSM van deze stelschroef als patiënt gaat mobiliseren, dus na 6 weken). De schroef breekt namelijk vrijwel zeker durante mobilisatie.

Nabehandeling

• Hoogstand aangedaan been durante 5 dagen.
• Ofwel in toto 6 weken onbelast mobiliseren.
• Ofwel 3 weken circulair onderbeengips gevolgd door 3 weken onderbeenloopgips.
• Fysiotherapie postoperatief in ziekenhuis om patiënten onbelast te leren mobiliseren (streef ernaar dat patiënten een trap op en af kan met krukken). Laagdrempelig met perifere fysiotherapie. In principe ouderen altijd.
• Let op spitsvoet. Overdag actief oefenen met band, en ’s nachts achterspalk.
• Poli chirurgie na 1, 6 en 12 weken en na 6 en 12 maanden (allen met X-enkel).
• Genezingsperiode bedraagt 6 weken.
• Arbeidongeschiktheid bedraagt ca. 3 maanden, maar leg goed uit dat patiënten, van maanden tot 1 jaar, pijn en een dikke enkel kunnen hebben. Tevens kunnen ze langdurig moeite met afwikkelen houden (zie complicaties).
• VOSM stelschroef na 6 weken.
• VOSM rest: alleen bij persisterende pijnklachten of infectie, en het liefst pas na 1 jaar.