Crurisfractuur

Gerelateerde onderwerpen

Mechanisme

Direkte en indirecte krachtinwerking (vaak gezien bij sport- en verkeersongevallen en val van grote hoogte).

 

Diagnose

• Kliniek: pijn, haematoom en functieverlies. Cave: neurovasculair letsel; mn. vasculaire bedreiging dient acuut verholpen te worden (repositie op straat/SEH).
• Radiologie: X-onderbeen (AP en lateraal). Evt. Ct-angio bij verdenking vasculair letsel.

Behandeling

Conservatief
Indicatie	stabiele fractuur na repositie. Een repositie wordt als stabiel beschouwd als: i) meer dan 2/3 botcontact tussen beide fractuurdelen; ii) geen rotatie en iii) goede asrichting (geen angulatie). weinig / niet gedisloceerde crurisfracturen.
Behandeling	1 week bovenbeengipsspalk en zo nodig een paar dagen opname (cave: compartiment S.).
Nabehandeling	controle na 1 week (met foto; switch naar CBBG), 4 weken (met foto)  en 8 weken. Na 8 weken gips af en voorzichtig starten met belasten in brace.
Operatief
Indicatie 1	instabiel na repositie. Een repositie wordt als stabiel beschouwd als: i) meer dan 2/3 botcontact tussen beide fractuurdelen; ii) geen rotatie en iii) goede asrichting (geen angulatie). schuine fractuur, die dreigt af te glijden (varusdislocatie!). mulitrauma. ernstige weke delen letsel.
Behandeling	ongeboorde of geboorde tibia nail (bijv. AO® of Trigen®). bij uitzondering plaatosteosynthese. 4-loge fasciotomie laagdrempelig uitvoeren!
Nabehandeling	ongeboorde tibia nail: 6 weken onbelast; poli 1, 6 en 12 weken (elke keer met een controlefoto). geboorde tibia nail: in principe onmiddellijk belastbaar en langzaam uitbreiden; poli 1, 6 en 12 weken (elke keer met een controlefoto).

 

 

Operatieverslagen

Intramedullaire tibiapennen

De  ongeboorde intramedullaire grendelpen (UTN = unreamed tibia nail®), die in 1990 door de AO werd geïntroduceerd, was initieel bedoeld als tijdelijke fixatie van ongecompliceerde, en graad I en II gecompliceerde tibiaschachtfracturen, om vervolgens in een later stadium te vervangen door een geboorde intramedullaire pen. Echter, de stabiliteit op korte en langere tijd was dermate goed, dat de ongeboorde tibiapen inmiddels de definitieve standaardtherapie is bij vrijwel alle ongecompliceerde en gecompliceerde (gr I, II & III) tibischachtfracturen. De enige 2 redenen om hiervan af te wijken is i) zeer distale tibiafracturen en ii) kinderen waarvoor respectievelijk plaatosteosyntehese en Nancy- of Prevotpennen.

1. UTN (AO®)

Time Out Procedure. Narcose of regionaalblok. Rugligging met knie in flexie. AB-prophylaxis. Lengteincisie over de knie mediaal van ligamentum patellaris. Prepareren tot op het bot proximaal van tuberositas tibia net onder het tibia plateau. Met de priem wordt een opening tot in het mergkanaal gemaakt. Meten lengte UTN, we meten .... mm. Inbgrengen voerdraad onder doorlichting. (Eventueel open repositie: huidincisie thv. Fractuurhaard en fixeren van de fractuur met Weberklemmen). Onderdoorlichting over de voerdraad inbrengen UTN. Proximaal statisch/dynamisch fixeren en distaal met 2 corticalisschroeven in haakse richting. Bij open repositie plaatsen redonse drain thv fractuur. Sluiten huid met Monocryl.
Nabehandeling: drukverband durante 24 uur; policontrole na 1, 6 en 12 weken met elke keer controle foto. In principe onmiddellijk belastbaar.
Cave: bij twijfel compartimentsyndroom laagdrempelig 4-loge fasciotomie uitvoeren.

2. Intramedulaire flexibele pen (Nancypen®)

Time Out Procedure. Narcose of regionaalblok. Rugligging. Desinfectie en steriel afdekken bovenbeen en tenen. Handschoen om tenen & wreef. AB-prophylaxis. Onder doorlichting afmeten lengte Nancypennen = afstand tussen proximale en distale epifysairschijven. Ter hoogte van de proximale epifysairschijf worden anteromediaal en anterolateraal 2 lengte-incisies van 2 cm gemaakt (niet te krap anders prang je de huid tijdens inbrengen van de pennen). Vervolgens via beide incisie, onder 60 graden, opboren ( 3.2 mm boor) van de eerste tibiacortex als ingang voor de pennen. Licht voorbuigen (30 graden) van beide pennen ( 3 mm ). Onder doorlichting inbrengen van de eerste pen, maar nog niet tot in distale metaphyse!! Vervolgens tweede pen inbrengen, en deze wel inbrengen tot in distale metaphyse. Vervolgens de eerste pen inbrengen tot in de distale metaphyse. (Eventueel open repositie: lengte-huidincisie thv. fractuurhaard en fixeren van de fractuur met Weberklemmen). De Nancypennen zijn bedoeld om niet af te knippen. Sluiten huid met Monocryl.
Nabehandeling: drukverband durante 24 uur; policontrole na 1, 6 en 12 weken met elke keer controle foto. Belastbaar na 6 weken.
Cave: bij twijfel compartimentsyndroom laagdrempelig 4-loge fasciotomie uitvoeren.

3. Intramedullaire tibiapen (Trigen ®)

Time Out Procedure. Narcose of regionaalblok. Rugligging met knie in flexie . AB-prophylaxis. Lengteincisie over de knie mediaal van ligamentum patellaris. Prepareren tot op het bot proximaal van tuberositas tibia net onder het tibia plateau . Inbrengen voerdraad in ventrale, proximale tibia met boor. Opboren van ventrale, proximale tibiacortex tot proximaal van de fractuur. Opbouwen reducer. Inbrengen reducer tot voorbij fractuurhaard. Doorheen reducer de knopvoerdraad opvoeren. Indien het niet vlot, dan open repositie. Knopvoerdraad opvoeren tot in distale tibia. In pincipe niet reamen, maar zoja, dan beginnen met 8.5 mm reamer en met stappen van 0,5 mm opreamen. Indien je niet reamt, dan volstaat een 8.0 of 8,5 mm pen. Meten van nail-lengte met meetinstrument.Opbouwen pen met richtapparaat en voorzichtig intikken. Proximaal vergrendelen. Distaal vergrendelen. Onder doorlichting alles vastleggen. Eventueel ligamentum patellaris approximeren met Vicryl 2.0. Sluiten huid met staande Ethylon 3.0. Bij open repositie plaatsen redonse drain thv fractuur. Drukverband. Cave: bij twijfel compartimentsyndroom laagdrempelig 4-loge fasciotomie uitvoeren.
Nabehandeling: drukverband durante 24 uur; policontrole na 1, 6 en 12 weken met elke keer controle foto. In principe onmiddellijk belastbaar.
Cave: bij twijfel compartimentsyndroom laagdrempelig 4-loge fasciotomie uitvoeren.

 

Complicaties

• Wondinfectie van de pengaten.
• Compartiment syndroom.
• Spitsvoet.
• Osteïtis / osteomyelitis.
• Delayed union (>12 weken) / non-union (>26 weken).
  

Bron

1. Letsels van het steun- en bewegingsapparaat. 1^ste editie. Van der Werken 2000.
2. Rockwood fracture in Adults. 5^de editie. Buchholz en Heckman 2001.
3. Het protocol letsels van het steun- en bewegingingsapparaat. Traumaregio Oost UMCN Radboud 2006.
4. Wheeless CR. Wheeless' Textbook of Orthopaedics 2007.

Laatste update: 30-01-2014