Haemarthros

Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

Het belang van een goede anamnese bij het behandelen van acute knieklachten kan niet genoeg onderstreept worden. Als er sprake is geweest van een trauma kan uit de beschrijving van het ongevalmechanisme vaak al een vermoedelijke diagnose worden gesteld. Bijvoorbeeld: de tackle van de voetballer is vaak verbonden met het mediaal collateraal bandletsel. De snelheid waarmee een intra-articulaire zwelling ontstaat, geeft aan of men te maken heeft met een haemarthros (< 1 uur) of hydrops (na een paar uur). Patellaluxaties met verscheuring van het mediale retinaculum en intra-articulaire fracturen leiden in het algemeen tot een sneller optredende haemarthros dan de voorste kruisbandlaesie. Tijdens het ongeval kunnen krakende of scheurende geluiden worden gehoord. Bij het voorste kruisbandletsel gaat het vaak om een non-contact-injury, waarbij de meerderheid van de patiënten iets voelt knappen. Torsieletsels (indirect sportletsel) en/of valgiserende letsels (direct verkeersletsel). Een gewricht met erin een gespannen haemarthros zoekt altijd naar een positie, waarin zijn inhoud het grootste is, en de spanning derhalve het kleinste: de zgn. Bonnetse stand (25° flexie). Fig.1, fig.2, fig.3, fig.4.

Mechanisme

Directe valgiserend letsel (bijv. verkeersongeval) of een indirect torsiemoment (bijv. sportblessure).

Diagnose

• Kliniek: pijn en zwelling van de knie. Elke patiënt verdient een knie-onderzoek, echter vaak gaat dat niet op de SEH wegens teveel pijn en/of zwelling. Laat patiënt na 1 week terugkomen voor dit knie-onderzoek!
• Op SEH uitsluiten factuur middels X-knie (AP en lateraal).
• Soms poliklinisch aanvullen met MRI en/of echo (dus niet acuut !).
• Eventueel kniepunctie bij: 1) de gespannen haemarthros onder druk veroorzaakt een verminderde capillaire weefseldoorbloeding van het kapsel en bandapparaat; 2) de haemarthros onder spanning veroorzaakt, vooral bij aanwezigheid van kapsel- en bandverscheuringen zeer heftige pijn; 3) door de pijn is onderzoek van de knie op dat moment vrijwel onmogelijk; 4) pro diagnosi: vetbolletjes op het punctaat wijzen op een openstaande mergholte, en wijst op een fractuur.

Differentiaal diagnose

• Meniscusletsel

  Test van McMurray. Puur klinisch is de diagnose moeilijk te stellen. In het eenvoudigste geval betreft het een ingeklemde bucket handle ruptuur, die na opkomen uit hurkzit onder gekraak heeft geleid tot een slotstand. In dit geval zijn anamnese en klinisch onderzoek voldoende om tot een diagnose te komen en de röntgenfoto dient alleen om een andere reden voor een acute slotstand, bijv. een corpus librum, uit te sluiten. Een gescheurde meniscus is meestal symptomatisch, maar dat hoeft niet. Een klinische test met een acceptabele voorspellende waarde is er niet, behoudens de test van McMurray. In de praktijk heeft men aan de test van McMurray echter niet veel. Drukpijn op de gewrichtspleet is een aspecifiek symptoom. Beeldvorming in de vorm van MRI en arthroscopie speelt derhalve bij de diagnose meniscusletsel nog steeds een belangrijke rol. Zie tevens meniscusletsel.
  
  
• Collaterale bandruptuur

  Valgus- en varusstress van de collaterale banden in zowel 0° als 30° knieflexie. In 30° knieflexie omdat daarbij de achterste kruisband en kapsel ontspannen zijn en abnormale beweeglijkheid toestaat, waarbij de collaterale banden maximaal opgespannen worden. Mediaal collateraal bandletsel. Het criterium om over geïsoleerde collaterale bandletsels te mogen spreken is de klinische bevinding, dat de kruisbanden intact zijn. In dat geval betreft het letsels met een gunstige prognose, die in de regel functioneel behandeld kunnen worden. Uit de anamnese kan vaak al opgemaakt worden, dat het gaat om een collateraal bandletsel. Het valgus- exorotatietrauma op de wintersport en de tackle bij voetbal zijn vaak de aanleiding voor een mediaal collateraal bandletsel. Er is nauwelijks of geen hydrops en de maximale drukpijn bevindt zich in het verloop van de mediale collaterale band. Bij de proximaal gelokaliseerde letsels is de bewegingsbeperking groter dan bij de distaal gelegen rupturen. De mediale gewrichtspleet is in de acute fase niet drukpijnlijk. In strekstand is de knie stabiel en in 30 graden flexie wordt speling gevonden, variërend van enkele millimeters tot meer dan een centimeter. Bij de graad 1 letsels, die meestal proximaal gelokaliseerd zijn is in 90 graden flexie geforceerde exorotatie zeer pijnlijk ter hoogte van de origo van de mediale collaterale band. Het is uitzonderlijk, dat een dergelijk letsel gepaard gaat met een meniscuslaesie. De prognose is gunstig (1). Zie tevens mediaal collateraal bandletsel en lateraal collateraal bandletsel).

• Kruisbandruptuur

  Test: voorste- en achterste schuiflade, Lachman en Pivot-shift (zijdelingse instabiliteit): een moeilijke test in acute situatie, waarmee een gescheurde voorste kruisband (VKB) kan worden aangetoond. Bij gestrekt rechter been duwt de linker (heterogene) hand het scheenbeen naar voren, terwijl de rechter (homogene) hand het onderbeen licht valgiseer; vervolgens wordt de knie gebogen. Bij een positieve 'pivot shift' schiet het onderbeen bij 20° buiging vanuit z'n gesubluxeerde stand terug naar normale stand.

  • De geïsoleerde achterste kruisbandlaesie (AKB) kan eveneens uit de anamnese vermoed worden, maar is soms in het acute stadium (door pijn en zwelling) niet bij klinisch onderzoek te vinden. Als een röntgenfoto een avulsiefragment van de tibia laat zien is reinsertie de behandeling van keuze via een achterste benadering. De klinische test om een achterste kruisbandlaesie aan te tonen is de achterste schuiflade. Het natuurlijk beloop na een AKB letsel is variabel, d.w.z. soms gunstig, soms leidend tot arthrose van het patellofemorale en mediale compartiment. In tegenstelling tot de VKB ziet men soms enig natuurlijk herstel van stabiliteit na een AKB letsel. Het is niet duidelijk of behandeling, bijvoorbeeld 6 weken onbelast lopen, op dit herstel invloed heeft. Arthroscopie is bij het geïsoleerde AKB letsel niet nodig (3).
    
    

  • Bij voetbal, handbal en hockey komt het voorste kruisbandletsel (VKB) veelvuldig voor. De anamnese is kenmerkend: niemand in de buurt, een remmende/draaiende beweging, een vaststaand onderbeen en een knap in de knie. Uiteraard zijn variaties op deze anamnese mogelijk. Er treedt vaak binnen enkele uren zwelling op. De test van Lachman is ook bij de pijnlijke knie altijd wel uit te voeren. Dat geldt uiteraard niet voor de pivot shift. Binnen de commissie Consensus arthroscopie bij acute knieklachten is er veel discussie geweest over het nut van arthroscopie bij een haemarthros na een voorste kruisbandletsel. Niet zozeer over het stellen van de diagnose, waarvoor de arthroscoop niet nodig is. Wel over de beoordeling en de behandeling van bijkomende letsels van menisci en kraakbeen. Vaak wordt voorbijgegaan aan het relatief gunstig natuurlijk beloop bij deze bijkomende letsels. Zo bestaat er een natuurlijke genezingstendens van bijvoorbeeld acute meniscusrupturen bij een vers voorste kruisbandletsel en hoeven niet alle overblijvende meniscusrupturen in de toekomst klachten te geven (5).  Ook bij een strekbeperking na een acute voorste kruisbandlaesie moet men niet te snel en lichtvaardig de indicatie tot een arthroscopie stellen. Een periode van zes weken afwachten cq oefenen is gerechtvaardigd. Vaak ziet men de verende strekbeperking verbeteren. Daarnaast is er vanzelfsprekend nog de mogelijkheid aanvullende beeldvormende diagnostiek te verrichten m.b.v. MRI. Bij de chronische voorste kruisbandlaesie duidt een strekbeperking vaak wel op een meniscusruptuur.

  • De "unhappy triad" van O'Donohve is een combinatie van een mediale collaterale bandruptuur, een mediaal meniscusletsel en een VKB/AKB-letsel.

• Knieluxatie
  Een knieluxatie is de meest ernstige vorm van gecombineerd bandletsel. De belangrijkste complicatie is arteriële beschadiging. De knie kan in alle richtingen luxeren en bij binnenkomst op een EHBO spontaan gereponeerd zijn. Behalve bij de zuiver voorste- of achterste luxaties, is er meestal een aanzienlijke instabiliteit in varus/valgusrichting, ook met de knie in strekstand. Arthroscopie is na een knieluxatie gecontraindiceerd.
  
  
• Quadricepspeesruptuur
  Er is een defect palpabel en meestal ook een haemarthros of een subcutaan haematoom. Bij een volledige ruptuur is extensie niet mogelijk. Bij een incomplete ruptuur kan patiënt wel met een gestrekt been heffen, maar niet met een gebogen knie. Indien je er klinisch niet uitkomt, kan een echo uitkomst bieden. Bij röntgenonderzoek staat de patella soms caudaler. Let tevens op een avulsiefractuur. Zie tevens quadricepspeesruptuur.
  

• Patellaluxatie

  De patella luxeert alleen naar lateraal! Meestal treden luxaties op bij een lichte hypoplasie van de laterale femurcondyl en/of van een genu valgus.
  

• Patellafractuur

  Wordt vrijwel altijd veroorzaakr door een direct trauma. Zie tevens patellafractuur.
  
  

• Tibiaplateaufracturen.

  Röntgenfoto’s en de CT scan spelen een belangrijke rol bij diagnostiek en behandeling van plateaufracturen. Het stabiliteitsonderzoek is vaak alleen onder verdoving goed uit te voeren en heeft zelden consequenties voor de behandeling. De avulsie van de VKB uit de tibia wordt ten onrechte onder de eminentiafracturen beschreven. Zie tevens tibiaplateaufractuur.

• Arthritis

  Een acute bacteriële arthritis kan binnen acht uur destructie van gewrichtskraakbeen veroorzaken. Het is dus zaak dit ziektebeeld snel te herkennen en te behandelen. Koorts, zwelling en een ernstige bewegingsbeperking met een soort defense musculaire, zijn de kenmerkende symptomen. Bij volwassenen heeft 50% van de patiënten een voorgeschiedenis met een doorgemaakte arthritis of posttraumatische osteomyelitis. Als men een septische arthritis vermoed (hoge BSE en CRP, leukocytose) is zonder vertraging een punctie geïndiceerd om bacteriologisch onderzoek te laten verrichten. Als door onderzoek van het punctaat de diagnose wordt bevestigd, wordt gestart met intraveneuze toediening van antibiotica en moet het gewricht worden gespoeld of liever gezegd: ontlast. Dit geldt eens te meer bij onvoldoende reactie op de antibiotica en piekende (abces)temperatuur. De arthroscoop kan daarbij een belangrijke rol spelen. In de differentiaaldiagnose van septische arthritis staan de reactieve arthritis (die optreedt bij het syndroom van Reiter en darminfecties, veroorzaakt door bijv. Shigella, Salmonella en Camptylobacter) en de jicht arthritis (die sprekend kan lijken op de septische arthritis) hoog genoteerd (4).
  
  
• Corpus librum
  Een corpus librum veroorzaakt slotklachten en kan afkomstig zijn van een OD haard, een (osteo)chondrale fractuur (bijvoorbeeld na een patellaluxatie, synoviale chondromatosis of tuberculose). Anamnese, klinisch onderzoek en standaard Röntgenonderzoek leiden meestal tot de diagnose. Bij kraakbenige corpora libra kan men soms alleen op het verhaal van de patiënt afgaan en is arthroscopie de enige methode om de diagnose te stellen en tegelijkertijd de behandeling uit te voeren. Grote corpora libra kunnen worden gevonden bij vergevorderde arthrose en leiden tot bewegingsbeperking. Indien geen van deze discriminerende factoren aanwezig is of positief bevonden wordt, heeft een arthroscopie in de regel weinig aanvullende waarde. In zekere zin geldt dat ook voor de Röntgenfoto, maar er zijn afwijkingen te bedenken, die bij klinisch onderzoek onopgemerkt kunnen blijven. Een bekend voorbeeld is de osteochondritis dissecans. Om onjuiste conclusies te voorkomen wordt bij patiënten met meer dan zes weken knieklachten ook indien men geen enkele afwijking bij de fysische diagnostiek vindt, conventioneel Röntgenonderzoek aangeraden. Patiënten met idiopatische retropatellaire chondropathie hebben een kenmerkend verhaal en bij klinisch onderzoek worden in de regel geen afwijkingen gevonden. Het mediale plicasyndroom is een zeldzame diagnose. Mediale en laterale compartimentsarthrose worden gekenmerkt door pijn ter hoogte van de gewrichtspleet, een varus of valgusstandsafwijking en startpijn. In wisselende mate wordt nachtelijke pijn aangegeven. Staande röntgenfoto’s geven de meeste informatie. De opbrengst zou groter zijn met de zgn.standing tunnelview. Bij de beoordeling van chronische instabiliteit van de knie verdient de pivot shift enige aandacht. De pivot shift test kan worden uitgevoerd van flexie naar extensie of andersom. In beide gevallen treedt een subluxatie en repositie op van het (laterale) tibiaplateau ten opzichte van het femur. In volledige extensie en voorbij 40° flexie is de relatie tussen tibia en femur normaal. Subluxatie van de tibia naar voren treedt op tussen 10° en 20° flexie. Compressie van het laterale compartiment accentueert de test. De pivot shift wordt uitgevoerd met het onderbeen in endorotatie, neutraalstand en exorotatie. Op deze manier kan de test worden gegradeerd. Ook kan men onderscheid maken in een geleidelijke pivot shift (glide) of een abrupte bewegingsuitslag (jerk) Bij de reversed pivot shift subluxeert het laterale tibiaplateau naar dorsaal wanneer de gestrekte knie gebogen wordt onder enige valgusstress. Dit gebeurt bij ongeveer 30° flexie en is een test voor posterolaterale instabiliteit6.

Behandeling

Haemarthros

• Als niet op korte termijn een arthroscopie wordt verricht dient een ernstige gespannen, pijnlijke haemarthros te worden gepuncteerd onder strikt steriele omstandigheden. De gespannen haemarthros veroorzaakt druk en een verminderde capillaire weefseldoorbloeding van het kapsel en van het bandapparaat. De huid en subcutis verdoven met Lidocaïne 1% en puncteren met een dikke punctienaald. Direct na de punctie stevig drukverband aanleggen. Vetbolletjes zijn suggestief voor een fractuur.
• Bij grote fracturen is het puncteren zinloos, omdat de knie dan direct weer volloopt.
• Veel vaker is de haemarthrose minder indrukwekkend. Punctie is dan niet geïndiceerd. Er kan dan begonnen worden met conservatieve therapie. Meestal is een goed drukverband voldoende.
• Bij instabiliteit immobiliserien met achterspalk.
• Bij onvolledige extensie of slotproblematiek kan een acute arthroscopie overwogen worden.
• Bij verdenking op meniscusletsel electieve arthroscopie overwegen.
• Nabehandeling: 1 week gipsachterspalk of brace of drukverband; herbeoordeling na 1 week op polikliniek chirurgie.
  
  

Voorste kruisbandletsel (VKB)

• Het grootste deel van VKB is interligamentair. Primair hechten geeft geen goede resultaten. Een avulsiefractuur van de VKB, tibiaplateau of femurcondyl, geeft betere resultatuen, en derhalve is dit een indicatie voor een arthroscopische reconstructie.
• Zie tevens voorste kruisbandletsel (VKB).

Collateraal bandletsel (mediaal/lateraal)

• Geïsoleerde letsels aan een van beide zijden volgt in principe conservatieve therapie: drukverband en gipsspalk durante 1 week. Nabehandeling: poli chirurie 1 week. Afhankelijk van de klachten drukverband of scharnierkoker.
  
• Gecombineerde instabiliteit, ie. collateraal letsel + een letsel van VKB en/of AKB, is er tevens vaak sprake van een meniscusletsel ("Unhappen Triad" van O'Donohve). Derhalve is een een arthrosopie geïndiceerd. Nabehandeling: poli chirurie 1 week, 4 weken scharnierkoker, eventueel uitgestelde VKB-reconstructie.
• Zie tevens mediaal collateraal bandletsel en lateraal collateraal bandletsel).
  
  

Quadricepspeesruptuur

• Bij partiele ruptuur: immobilisatie met gipskoker met knie in maximale extensie.
• Bij volledige ruptuur: transpatellair hechten.
• Nabehandeling: gipsachterspalk durante 1 week, gevolgd door loopkoker durante 6 weken.
• Zie tevens quadricepspeesruptuur.
  

Patellaluxatie

• De patella laat zich het makkelijkst luxeren door de heup in flexie en de knie langzaam in maximale extensie te brengen, terwijl je de patella naar mediaal drukt (de patella luxeert nl. altijd naar lateraal). Nabehandeling: een drukverband of met een gipsachterspalk durante 1 week (poli chirurgie 1 week), na afslanken tape 6 durante weken. Tevens  quadricepstraining met fysiotherapie. Bij habituele patellaluxatie is een operatieve geindiceerd.

Patellafractuur

• Indien weinig dislocatie is (<2 mm en glad gewrichtsoppervlak glad en intact extensie-apparaat) dan conesrvatief. Eventueel punctie van de haemarthros. Nabehandeling: drukverband en een gipsachterspalk durante 1 week (afslanken), poli chirurgie 1 week, gevolgd door loopkoker met knie in extensie durante 4 weken, eventueel gevolgd door drie weken wrap-bandage.
• Bij dislocatie > 2 mm is een operatie geindiceerd: Zuggurtungfixatie middels een tweetal K-draden met cerclage draad aan de anterierzijde van de patella. Eventueel fixeren middels een trekschroef. Nabehandeling: loopkoker durante 4 weken, poli chirurgie 10 dagen voor verwijderen hechtingen en na 4 weken actief mobiliseren met fysiotherapeut.
• Indien het niet lukt om een glad gewrichtsoppervlak te realiseren of als een groot fragment is met multipele kleinere fragmenten, dan is een partiële patellectomie geindiceerd. Verwijder de kleine fragmenten en zo nodig reinsertie van het strekapparaat. Nabehandeling: loopkoker durante 4 weken, poli chirurgie 10 dagen voor verwijderen hechtingen en na 4 weken actief mobiliseren met fysiotherapeut.
• Een fractuur van de patella-onderpool wordt behandeld als een een patellapeesruptuur: hechten met stevige Vicryl en verstevigen met een 8-vormige cerclagedraad transpatellair doorheen bovenpool en tuberositas tibiae. Bij gebruik cerclagedraad onbelast laten oefenen, anders loopkoker 6 weken. Nabehandeling: loopkoker durante 6 weken, poli chirurgie 10 dagen voor verwijderen hechtingen en na 6 weken actief mobiliseren met fysiotherapeut.

Tibiaplateaufractuur

• Indien niet of nauwelijks gedisloceerd: drukverband en gipsspalk (afslanken) durante 1 week. Nabehandeling: poli chirurgie 1 week (foto) met aanleggen van gipskoker durante minimaal 6 weken (onbelast mobiliseren). Na 6 weken poli chirurgie (foto) en afhankelijk van consolidatie gips contiunueren.
• Indien wel dislocatie met een “trap” in het gewricht: ORIF. Indien er een absolue contra-indicatie is voor operatie, dan rest een calcaneus-snaartractie. Nabehandeling: Zo snel als mogelijk actief oefenen (quadriceps oefeningen) & passief oefenen (CPM). Vervolgens onbelast mobiliseren met een gescharnierde koker. Op zijn vroegst belasten na 8 weken (frequent foto’s maken)!
• Zie tevens tibiaplateaufractuur.

Eminentiafractuur

• Indien niet gedisloceerd: gipskoker durante 4 weken.
• Indien dislocatie en bewegingsbeperking: onderzoek onder narcose, en meestal een arthroscopie. Met repositie van het fragment en fixatie ervan met cerclagedraad of schroef.

Bron

1. Letsels van het steun- en bewegingsapparaat. 1^ste editie. Van der Werken 2000.
2. Rockwood fracture in Adults. 5^de editie. Buchholz en Heckman 2001.
3. Het protocol letsels van het steun- en bewegingingsapparaat. Traumaregio Oost UMCN Radboud 2006.
4. Wheeless CR. Wheeless' Textbook of Orthopaedics 2007.
5. Wood MB, Berquist TH: The hand and wrist. In: Imaging of Orthopedic Trauma. 1992; 749-870.
6. Lundberg M, Messner K, Long-term prognosis of isolated partial medial collateral ligament ruptures, The Am J Sports Med 24,160-163, 1996.
7. Fowler PJ Lubliner JA, The predictive value of five clinical signs in the evaluation of meniscal pathology, Arthroscopy 5:184-186, 1989.
8. Shelbourne KD, Davis TJ, Patel DV, The natural history of acute, isolated non operatively treated posterior cruciate ligament injuries, The Am J Sports Med 27, 276-283, 1999.
9. Stutz G Gachter A , Diagnosis and stage related therapy of joint infections, Unfallchirurg 104 (8) 682-686, 2001.
10. Ihara H et al, Acute torn meniscus combined with acute cruciate ligament injury, Clin Orth 307:146-154, 1994.
11. Covey D, Injuries of the posterolateral corner of the knee, current concepts review, J Bone Joint Surg Am 83-A, 106-118,2001Letsels van het steun- en bewegingsapparaat. 1ste editie. Van der Werken. 2000.
12. Het protocol letsels van het steun- en bewegingsapparaat. Traumaregio Oost, UMCU Radboud. 2006.