Femur: pertrochantaire femurfractuur

Gerelateerde onderwerpen

Mechanisme

Directe inwerkende kracht op het trochantermassief

 

Diagnose

• Zwelling, pijn, abnormale stand en functio laesa.
• Exoratie met verkorting.
• Radiologie: AP-bekken en axiale opname van de heup.

 

Classificatie

Er zijn verschillende classificatiesystemen, maar in de Angelsaksische literatuur worden de AO-classificatie en de Evans-classificatie het meest gebruikt. De relevantie van deze systemen is om een onderscheid te maken in stabiele en instabiele fracturen, hetgeen relevant is voor de behandeling. Geresumeerd: indien de trochanter minor bij de fractuur betrokken is, is er geen afsteuning meer voor een DHS. Hierdoor is er sprake van een instabiele situatie, waardoor de DHS vervalt, en de keuze dient te vallen op een intra-medullaire pen (afhankelijk van voorkeur van de operateur).

 

Behandeling

Operatief
Indicatie 1	Stabiele fractuur AO-A1 en Evans 1-2.
Behandeling	DHS.
Nabehandeling	belast mobiliseren. Controle met foto’s na 2 en 6 weken, na 6, 12 en 24 maanden.
Indicatie 2	instabiele fractuur AO-A2-3 en Evans 3-5.
Behandeling 2	AO-ongeboorde femurpen met spiraalplaat, PFN of y-Nail.
Nabehandeling 2	in principe belast mobiliseren, tenzij operateur anders beslist (bijv. instabiel na ORIF); controle met foto’s na 2 en 6 weken, na 6, 12 en 24 maanden.

Complicaties

• Beenverkorting.
• Secundaire dislocatie van de fractuur (osteoporose of insufficiente fixatietechniek).
• Rotatie-afwijking.
• Immobilisatiecomplicaties: luchtweginfectie, urineweginfectie, embolie).
• Zenuwletsel (iatrogeen tgv, overstrekking op de operatietafel).
• Myositis ossificans.
• Pseudo-arthrose.
• Mentale achteruitgang (dementie) en delirium.

 

Operatieverslagen

• Dynamische Heup Schroef (DHS)
  Time Out Procedure. Narcose. Kefzol 2 gram prophylaxis. Patiënt wordt op de extensietafel gepositioneerd. Het contralaterale been wordt geabduceerd, zodanig dat de n. peroneus vrijligt. Onder röntgendoorlichting wordt de fractuur gereponeerd, enigszins in valgus. De voet wordt ge-endoroteerd. Desinfectie en steriel afdekken. Laterale incisie caudaal van het trochanter. Openen van de fascia lata; over het septum intermusculare wordt het femur vrijgelegd. Perforerende bloedvaatjes worden geligeerd. Met Homann-retractoren wordt de m. vastus lateralis opzij gehouden. Onder röntgendoorlichting wordt een excentrische K-draad in de heupkop geboord om rotatie ervan te voorkomen. Met het 135 graden richtapparaat wordt onder beeldversterking in twee richtingen een 2.5 mm K-draad geboord, tot deze perfect ligt in beide richtingen. Uiteindelijk ligt de K-draad in AP-richting caudaal in het collum en centraal in de kop. In laterale richting ligt de K-draad dorso-centraal in collum en kop. De tip ligt juist subchondraal. We meten een X mm DHS-schroeflengte. Met de 3-traps boor wordt het gat gemaakt voor de schroef. Hierna tappen. Introductie van een X - 5mm schroef, zodanig dat de kop subchondraal ligt, de winding de fractuur volledig passeert en het handvat van de schroevendraaier parallel aan de femurschacht staat. De excentrische K-draad wordt verwijderd. Over de schroef heen wordt een 2-gats plaat geplaatst tegen de laterale cortex aan. Verwijderen van K-draad. Fixatie van de plaat met 2 corticalisschroeven. Het been wordt ontdaan van tractie. Onder doorlichting wordt de stand van fractuur en DHS gedocumenteerd. Na haemostase wordt de fascia lata gesloten met voortlopende PDS 1 over een Redonse drain. Huid sluiten met agraves.
• Nabehandeling: primair belast mobiliseren bij stabiele fracturen. Controle met foto’s na 2 en 6 weken, na 6, 12 en 24 maanden.

• Pertrochantaire Femur Nail (PFN)

  Time Out Procedure. Narcose. Kefzol 2 gram prophylaxis. Opleggen op extensietafel, te opereren been met polstering van synthetische watten in tractieschoen. Tractie in lengterichting, licht omhoog lopend en in lichte adductie. Aangezien het meestal smalle bejaardenvoeten betreft, die tijdens de tractie de schoen uit dreigen te schieten, wordt de gehele schoen stevig “gezwachteld”. Het gezonde been wordt in abductie en gepolsterd in een tractieschoen gelegd. Een andere methode is om het contralaterale been in Allen beensteunen te flexeren.  Romp patiënt zijdelings wegdraaien naar gezonde zijde. De ipsilaterale arm over de romp wegplakken met tape. Beeldversterker aan gezonde zijde, repositie van de fraktuur onder doorlichting. Op de huid afteken van trochanter major en asrichting femur. Opstellen gordijnroede op infuuspalen. Na joderen (vanaf de bekkenkam tot voorbij de knie en rekening houdende met een open repositie) en opdrogen, vierkant afdekken. Aanbrengen verticale isolatiedrape, plakken op incisieplaats ter hoogte van de heup, plakken op de gordijnroede (niet te strak, want de röntgencollector moet ruim tussen gordijnroede en femur door kunnen gaan). Incisie vanaf het trochanter major over een lengte van 10 cm naar craniaal. Klieven van de fascia lata en de spierfascie van de gluteus musculatuur, waarna de m. gluteus medius in de vezelrichting wordt gekliefd. We vallen nu in de ruimte dorsaal en craniaal van de trochanter. Juist mediodorsaal van de trochanterpunt wordt met dikke Steinmampen, een holle beitel of een priem toegang verkregen tot het femur. Invoeren van de boordoorn met licht gebogen knop in het proximale fragment, repositie en doorvoeren in distale fragment. De boordoorn wordt tot tussen de condylen ingeslagen. Opboren van het mergkanaal in etappes, met een 5 mm oplopend. Meestal kan worden volstaan met een pen van 12 mm. De pendiameter is steeds 1 mm dunner dan de boordiameter. Wissel de boorhouder bij gebruik van een boor dikker dan 13 mm. De boordoorn wordt nu verwisseld voor de 4 mm voerdraad met behulp van de plastic buis. Meet lengte van de in te brengen mergpen. Opbouwen van mergpen en inslaan onder doorlichting-controle. Bij elke slag moet de mergpen vorderen! Afhankelijk van fractuurtype wordt nu proximaal dan wel distaal vergrendeld, proximaal met behulp van richthendel, trocart en 4,5 mm boor, distaal volgens de zogenaamde "free hand" techniek met behulp van de röntgendoorlaatbare boor. Grondig uitspoelen van heupwond (boormeel), sluiten van de fascie over redon-drain met Vicryl 0 en de huid met Monocryl 3.0 over een subcutane redondrain.
  Nabehandeling: aangezien het om instabiele fracturen gaat hangt de belastbaarheid af, van de verkregen situatie na de ORIF. Controle met foto’s na 2 en 6 weken, na 6, 12 en 24 maanden.
  

Bron

1. Letsels van het steun- en bewegingsapparaat. 1^ste editie. Van der Werken 2000.
2. Rockwood fracture in Adults. 5^de editie. Buchholz en Heckman 2001.
3. Het protocol letsels van het steun- en bewegingingsapparaat. Traumaregio Oost UMCN Radboud 2006.
4. Wheeless CR. Wheeless' Textbook of Orthopaedics 2007.

Laatste update: 30-01-2014